ICF康复组合评定量化标准

评定范围是过去两个星期内的身体功能、活动和参与的情况。
1. 在过去两个星期里，您存在睡眠问题吗？
没有问题(0)
完全有问题(10)
2. 在过去两个星期里，请您综合评价自己产生、控制和调节情感的能力？
没有问题(0)
完全有问题(10)
3. 在过去两个星期里，您身体各部位有无疼痛及疼痛程度如何？
评定指导：1～2轻度（疼痛不影响睡眠），3～4中度，5～9重度（疼痛导致不能入睡或者睡眠中痛醒）
无痛(0)
剧痛(10)
4.
在过去两个星期里，您的性功能存在问题吗？（在0～10中标出）

评定指导：男性从性冲动、性欲望、勃起、性高潮和性满足综合考虑；女性从性冲动、性欲望、阴道湿润、性高潮和性满足综合考虑
没有问题(0)
完全有问题(10)
5. 在过去两个星期里，请问您有排尿问题（排尿次数增多、尿潴留、尿失禁等）吗？

6. 排尿次数增多（正常排尿次数：日间3～5次，夜间0～1次）

7. 尿潴留（膀胱内充满尿液不能正常排出）
8. 尿失禁
9. 其他 ______________ （请根据被评定者实际情况文字标注）
10. 在过去两个星期里，您的精力充沛吗？

11. 在过去两个星期里，请选出能够体现您在应激状态下（如：即将跌倒时）肢体协调能力的选项
12. 在过去两个星期里，您能独立完成以下几项家务劳动①清洗、晾晒衣物；②清洁烹饪区和餐具；③清洁生活区；④使用家用电器；⑤储存日用品；⑥处理垃圾

13. 在过去两个星期里，请选出与您进行日常事务能力相近的选项

14. 在过去两个星期里，您作为乘客利用交通工具（车、船、飞机）的状况如何？

15. 在过去两个星期里，请选出能体现出在您照顾自己健康能力的选项（包括饮食、运动和自我保健等）

16. 在过去的两个星期里，请问您帮助他人（学习、交流、生活、活动等）的能力如何？

17. 评定者在与受访者的接触过程中，根据受访者的反应（积极性、恰当性、语言组织能力、表达能力）做出判断。

18. 在过去两个星期里，您在处理夫妻/情侣关系方面存在问题的程度？

评定指导：此处不包含朋友、父母与孩子，家人之间的亲情关系，如果与他人并不存在情侣或夫妻关系请注明。

19. 在过去两个星期里，您的就业受身体功能状况的影响程度？


评定指导：考虑患者由于健康状况的影响，与之前就业、收入状况相比所产生的影响。例如：A是国有企业的正式职工，B给私人老板打工，现因健康问题两人均无法从事原有工作，A通过调换工作岗位收入不变，B面临失业没有收入，则此处A选择“无”，B选择“极度严重”。

20. 在过去两个星期里，您参加日常的娱乐和休闲活动受身体健康状况的影响程度？

评定指导：结合被评定者之前的娱乐、休闲活动进行判断，例如：患者A、B同为脑卒中后出现运动功能障碍，A喜欢跳广场舞，患病后无法继续，受影响程度很大；B爱好下棋，患病后仍能继续，则受影响程度小。

21. 您的姓名：
22. 您的性别：
23. 您的年龄段：
24. 您的住院科室
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