COPD

尊敬的患者：

您好！

       感谢您抽出宝贵时间填写本次调查问卷。您的支持将有助于我们提升护理质量。问卷没有对错之分，您的真实反馈非常重要，请根据实际情况作答。本次调查预计需要10分钟。再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康！

张清华

2026.4.7

请根据您的实际情况，选择相应的选项或填写相关信息，感谢您的支持！
一、一般资料调查（社会人口学资料）
您的姓名：
您的性别：
年龄
3.文化程度:
4.婚姻状况:
5.现居住地:
6.您目前最主要的个人生活来源是:
7.医疗费用支付方式:
8.综合考虑收入、看病开销和日常生活，您觉得您家庭目前的经济压力大吗:
一、一般资料调查（疾病相关资料）
1.求BMI
2.吸烟史:
3.饮酒史:
4.诊断为慢性阻塞性肺疾病的时间:
5.过去一年内，因COPD急性加重住院的次数:
6.此次住院时长（天）:
二、改良英国医学研究协会呼吸困难量表（mMRC分级）
1.呼吸困难程度
三、CAT
对生活综合影响
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
从不咳嗽——总是咳嗽
无痰——很多痰
无胸闷——严重胸闷
爬一层楼无气喘——严重气喘
外出有信心——无信心
睡眠好——睡眠差
精力旺盛——无精力
四、查尔森合并症指数（CCI）
疾病部分
年龄部分

五、中文版记忆症状评估量表（MSAS-ch）

多维症状第一部分(频率）
  • 极少=1
  • 有时=2
  • 频繁=3
  • 几乎持续出现=4
难以集中注意力
疼痛
乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
易困
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
腹胀
排尿困难
呕吐
气紧
腹泻
感到悲伤
冒汗
焦虑不安
性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
头晕
吞咽困难
急躁易怒
多维症状第一部分(严重程度）
  • 轻度=1
  • 中度=2
  • 严重=3
  • 很严重=4
难以集中注意力
疼痛
乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
易困
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
腹胀
排尿困难
呕吐
气紧
腹泻
感到悲伤
冒汗
焦虑不安
性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
头晕
吞咽困难
急躁易怒
多维症状第一部分(困扰度）
  • 完全没有=0
  • 少许=1
  • 有一些=2
  • 较大=3
  • 很大=4
难以集中注意力
疼痛
乏力
咳嗽
精神紧张
口干
恶心
易困
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
腹胀
排尿困难
呕吐
气紧
腹泻
感到悲伤
冒汗
焦虑不安
性生活困难
皮肤瘙痒
没有食欲
头晕
吞咽困难
急躁易怒
多维症状第二部分（严重程度）
  • 轻度=1
  • 中度=2，
  • 严重=3，
  • 很严重=4
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
肢体肿胀
看起来不像自己
皮肤发生改变
多维症状第二部分（困扰度）
  • 完全没有=0
  • 少许=1
  • 有一些=2
  • 较大=3
  • 很大=4
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
肢体肿胀
看起来不像自己
皮肤发生改变

六、匹兹堡睡眠量表PSQI

25. 1.近1个月，晚上上床睡觉通常在__________点钟。
26. 2.近1个月，通常早上__________点起床。(睡眠效率=睡眠时间/床上时间）
27. 3.近1个月，每夜通常实际睡眠__________小时 (不等于卧床时间)。
影响睡眠因素选一个
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情（见下题）
用药物催眠的情况
常感到困倦吗
睡眠效率（85%75%65%)
睡眠质量（好——差）
做事情的精力不足吗（没有——有）
入睡时间分钟（15.30.60）
其他影响睡眠的因素（接上题）

七、医院焦虑抑郁量表（HADS）

焦虑抑郁
  • 经常这样
  • 时常
  • 很少这样
  • 没有
我感到紧张或痛苦
我对以往感兴趣的事情现在无兴趣
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
我不能哈哈大笑，看不到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我不会感到愉快
我不能安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我有时坐立不安，好像感到非要活动不可
我不会乐观地向前看
我突然发现恐慌感
我好像感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
我无法欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
八、简易疾病感知问卷（BIPQ）
感知
  • 负面0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 正面10
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
2.您的疾病将持续多长时间？
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
4.您认为您接受的治疗(药物等)能巧多大程度上对疾病有所帮助
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
6.您有多关切您的疾病
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？(生气、害怕、沮丧或忧郁？
9.影响疾病的因素中，最重要的三个
1
2
3

九、心理韧性量表（CD-RISC）

抗压
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当事物发生变化时，我能够适应
2.面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助
3.当问题无法彻底解决时，有时命运或者上帝能够帮助我
4.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理他
5.我过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
6.面对难题时，我试着去看到事情积极的一面
7.历经磨练会让我更有力量
8.我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
9.不管好与坏，我都相信事出有因
10.不管结果如何，我都会尽最大的努力去做
11.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
12.即使看起来没有希望，我仍然不放弃
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获取帮助
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人替我决定
16.我不会轻易的被失败打倒
17.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
18.如果有必要，我会做出一个不寻常或艰难的决定
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
20.在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事
21.在我的生活中，我有明确的目标
22.我觉得我可以控制自己的生活
23.我喜欢挑战
24.不管在人生路途中遇到任何障碍，我都会努力达到我的目标
25.我为自己的成就感到自豪

十、医学应对方式问卷(MCMQ)

面对维度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1参与治疗决定（不希望——希望）
2想谈论疾病（不想——想）
5向医生护士获取知识（少——多）
10问医生具体做法（总是——从不）
12从书本报刊获取信息（多——少）
15向医生提问数量（少——多）
16与病友谈细节（少——多）
19与亲友谈细节（总是——从不）
回避维度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
3讨论时走神（从不——总是)
7谈别的事(不愿意——愿意）
9做别的事分散注意（总是——从不）
11试图转换话题（总是——从不）
14想忘掉疾病（不愿意——愿意）
17看电影电视分散注意（从不——总是）
屈服维度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
4觉得恢复健康没指望（总是——从不）
6对今后不关心（从不——总是）
8积极考虑生活（不愿意——愿意）
13觉得要向疾病屈服（总是——从不）
18觉得无能为力（总是——从不）
20觉得听天由命（从不——总是）

十一、社会支持评定量表（SSRS）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
2.近一年来您:
3.您与邻居:
4.您与同事:
5.从家庭成员得到照顾的情况
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：(如无任何来源，则不需要再选其他选项）

7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
9.您遇到烦恼时的求助方式:
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
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