乐山市中小学生上放学交通出行方式统计表
1. 学生姓名:
2. 学生性别:
男
女
3. 就读班级
一年级1班
一年级2班
一年级3班
二年级1班
二年级2班
二年级3班
三年级1班
三年级2班
三年级3班
四年级1班
四年级2班
四年级3班
五年级1班
五年级2班
五年级3班
五年级4班
六年级1班
六年级2班
六年级3班
4. 家庭住址
5. 是否寄宿制学生
是
否
6. 家长姓名:
7. 家长联系方式:
8. 上、放学交通方式
步行
公交车
私家车接送
9. 乘车路线(几路公交车)
10. 驾驶人身份证号:
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