留守儿童心理健康问题与校园干预效果评估

第一部分:人口学信息（请勾选或填写）
1. A1. 你的年级:
2. A2. 你的性别:
3. A3. 你父母目前的打工情况:
4. A4. 父母外出打工的时长:
5. A5. 你目前的实际监护人（主要照顾你生活的人）:
6. A6. 你与监护人的关系亲密程度:
第二部分:心理健康状况（请根据真实感受勾选）
（每题只有一个选项，选项含义:①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是）
7. B1. 我感到孤独，没人可以说话。
8. B2. 晚上睡觉前，我会想起父母而难过。
9. B3. 我觉得自己不如别人。
10. B4. 我容易发脾气，控制不住自己。
11. B5. 我对以前喜欢的活动（如打球、画画）失去兴趣。
12. B6. 我担心被同学欺负或嘲笑。
13. B7. 我注意力不集中，上课容易走神。
14. B8. 我会无缘无故地感到害怕。
15. B9. 我觉得活着没有意思。
16. B10. 遇到困难时，我能找到人帮忙。
17. B11. 我会因为小事而哭很久。
18. B12. 我食欲明显下降或暴饮暴食。
19. B13. 我觉得老师和同学都不喜欢我。
20. B14. 我会做噩梦或半夜惊醒。
21. B15. 我相信未来会变好。
22. B16. 我会故意伤害自己的身体（如用刀划手）。
23. B17. 我经常感到疲惫，不想动。
24. B18. 我觉得没人理解我的感受。
25. B19. 我会因为父母不在身边而怨恨他们。
26. B20. 我乐于参加学校集体活动。
第三部分:校园干预措施接触与效果评估
（如未接触过某项措施，请在“未接触”项打√;效果评估仅针对接触过的同学）
27. C1. 学校是否有心理辅导室或心理老师?
28. C2. 老师是否会在课后单独找你谈心，关心你的生活和情绪?
29. C3. 学校是否组织过“留守儿童关爱”主题活动（如节日慰问、集体生日、心理讲座等）?
30. C4. 班级里是否有“手拉手”结对同学（或志愿者）帮助你?
31. C5. 学校是否提供过免费的心理热线或线上咨询?
32. C6. 班主任是否定期与你的外出父母联系（电话/微信）并反馈你的情况?
33. C7. 学校是否开设过心理健康课（每学期至少2次）?
34. C8. 当你被同学欺负时，老师会及时处理吗?
35. C9. 学校是否允许你使用亲情电话/视频与父母联系?
36. C10. 学校是否有针对留守儿童的助学金或生活补助?
37. C11. 你参加过学校组织的团体心理辅导（小组活动）吗?
38. C12. 你认为目前学校提供的心理支持最大的问题是?（单选）
39. C13. 总体而言，你觉得学校的各种干预措施对你的心理健康帮助有多大?
第四部分:综合态度与开放反馈
40. D1. 如果可以选，你更希望学校如何帮助你?（单选）
41. D2. 你希望学校多久开展一次心理健康活动?
42. D3. 你是否愿意主动向学校心理老师求助?
43. D4. 你觉得自己目前最需要改善的情绪问题是什么?（单选）
44. D5. 我从未感到过任何不愉快，每天都很快乐。
45. D6. 我总是一个人独处，但非常喜欢这种感觉。
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