老年人心理健康问题调查问卷
1,你的性别;
男
女
2,你的年龄段:
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
3,你的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
孤寡
4,你的生活起居场所:
家
养老院
社区
5,你的生活能自理吗?
能
不能
6,你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2
3-5
6个以上及6个
7,近一年来您?
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数和陌生人住在一起
和同学,同时或者朋友在一起
和家人住在一起
8,过去,在您遇到紧急情况时,曾经得到的安慰和关心来源有;
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
宗教,社团等非官方组织
其他
9,你遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的人诉述
如果朋友主动询问你会说出来
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
10,我睡眠质量差且入睡困难
完全不符
比较不符
一般符合
比较符合
完全符合
11,我常因躯体疾病而烦恼
完全不符
比较不符
一般符合
比较符合
完全符合
12,我感觉很寂寞
完全不符
比较不符
一般符合
比较符合
完全符合
13,我时常觉得惊恐
完全不符
比较不符
一般符合
比较符合
完全符合
14,你觉下面哪种心里健康问题自己患有
孤独
悲观
失望
抑郁
15,下面哪种心理健康问题自己患有
绝望
感叹
寡欲
失眠
16,种心理健康问题自己患有
焦虑
自卑
空虚
失落
关闭
更多问卷
复制此问卷