清溪镇妇联“舒心驿站”心理咨询预约报名（2026年4月7日）
此报名问卷主要对象为有需要的妇女、儿童以及家庭预约报名周六上午08：30-09：30，09:40-10:40，10:50-11:50“舒心驿站”心理专家的现场咨询工作，请以真实情况填写，感谢您的配合。
1. 咨询者当事人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
紧急联系人姓名：
紧急联系人联系方式：
户籍所在地：
现住址（详细地址）：
学历
就读学校班级/工作单位名称：
2. 婚姻状况
单身
恋爱中
已婚
分居
离异
丧偶
其他
3. 预约时间
（每个时间段可供1位人士预约,预约时间以提交报名表时间的先后顺序为准，如当下预约时间段名额已满，社工会联系沟通更改预约时间。）
周六上午08:30-09:30
周六上午09:40-10:40
周六上午10:50-11:50
4. 是否首次预约
是
否（第几次预约）
5. 预约情况
自己主动预约
家人/朋友预约
6. 咨询形式
个人咨询
亲子咨询(家长携同孩子)
夫妻咨询(夫妻双方）
家庭咨询(整个家庭)
7. 您想要咨询的问题是: [最多选择2项]
学习和工作问题
恋爱/婚姻问题
个人发展
情绪疏导
人际关系
家庭问题
亲子教育
其他
8. 心理困扰（请大致描述您的心理困扰）
9. 对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响（程度、频率、在家庭内部有无言语、肢体冲突、学业压力、与同学关系、与父母关系）
10. 咨询期待（期待在哪方面帮到您？）
11. 您是否有宗教信仰
无
有
12. 您是从何处了解到“舒心驿站”服务？
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