冠心病患者健康信息与锻炼情况调查（T1）

尊敬的患者朋友，您好!

本次调查为您住院期间的第一次调查，主要了解您的基本情况、健康信息获取与使用情况、健康管理情况，以及本次住院前的锻炼行为情况。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，我们将严格保护您的个人隐私。

【填写说明】

1、本次调查中，人口学资料、疾病相关资料等项目，请根据您当前实际情况填写；

2、凡涉及锻炼行为的问题，请回想本次住院前1个月内、身体状况相对平稳时典型一周的锻炼情况填写；

3、凡涉及健康素养、自我管理信心、健康态度等问题，请根据您目前的真实感受和想法填写；

4、问卷各题无标准答案，请如实作答。

宁夏医科大学总医院/上海大学体育学院

知情同意：
一、人口学特征

指导语：下面需要填写您的基本资料，请根据您个人的真实情况在相应的位置填空或选择符合您的选项，谢谢您的合作！

1.您的姓名：
3. 2. 您的住院病例号码： ____________________
4. 3. 您本次的入院日期： ________年/月/日
5. 4.您本次的住院天数：___天
5.您是否首次住院：
7. 6.您的年龄: ____岁
7.您的性别:
8.您的文化程度:
9.您的婚姻状况:
10.您目前的工作状态:
11.您的家庭月收入:
5000元及以下(5000)
30000元及以上(30000)
12.您的家庭所在地:
13.主要医疗支付方式:
15. 14.您确诊冠心病多长时间了？______年______月
15. 您目前的心功能分级（NYHA）:（如不清楚可询问医生）
17. 16. 您的身高: _______ 厘米，您的体重: _______ 公斤
17. 您目前是否吸烟?
19. 您的戒烟持续时间:___年/___月
20. 吸烟每天_____支
18. 您目前是否饮酒?
二、锻炼行为

以下1-3题测量您在上一个月里体育锻炼的情况，每题5个供选择的答案，请选择一个最合适的。

1.您进行体育锻炼的强度怎样?

2.您在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟?

3.您一个月进行几次上述体育活动?

三、健康素养

说明：以下问题是关于您在日常生活中获取、理解和使用健康信息的能力。请根据您的真实情况，选择最符合您的选项。

1.找到关于如何应对心理健康问题（如压力、抑郁）的信息
2.找到关于冠心病危险因素（如吸烟、缺乏运动）的信息
3.从医生那里获得您想要了解的健康信息
4.在网络或其他渠道找到关于疾病治疗方法的信息
5.理解医生告诉您的健康信息
6.理解药品说明书或医嘱上的信息
7.理解媒体（电视、报纸、网络）上关于健康的信息
8.判断网络上的健康信息是否可靠
9.理解为什么您需要进行健康检查（如血脂、血压检查）
10.根据医生或媒体的建议，决定如何保护自己免受疾病侵害
11.根据获得的信息，决定是否需要看医生
12.遵循医生的用药和治疗建议
13.根据健康信息改变自己的生活方式（如饮食、运动）
14.参与社区或单位组织的健康促进活动（如健康讲座、体检）

四、激活水平

说明：此部分目的在于测量您对于健康自我管理的积极性，请您选择最符合您实际情况的答案，如果该陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。答案无对错之分，请如实回答。

1.我可以为管理我的健康负责。
2.影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度。
3.我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题。
4.我知道医生开立的每项处方药的作用。
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题。
6.即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题。
7.我有信心能够坚持我需要的居家治疗。
8.我了解我健康问题的根源与起因。
9.我知道我对我的健康有不同的治疗选择。
10.我能持续的为我的健康而改变生活起居方式。
11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题。
12.我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法。
13.我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变。

五、数字健康素养

说明：以下是对您获取和使用网络健康信息方面的调查，请根据您的真实情况，选择最符合的一项。

1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
六、运动自我效能感

如果有以下情况，你有多少信心可以进行运动：

0没什么信心——10非常有信心

1.如果天气使您感到困扰的时候
2.如果您对该运动没有兴趣的时候
3.如果运动时会感觉疼痛的时候
4.如果您一个人运动，没有人作伴的时候
5.如果您觉得没有感受到运动的乐趣的时候
6.如果您忙于其他事情的时候
7.如果您疲倦的时候
8.如果您觉得有压力的时候
9.如果您觉得心情郁闷（忧郁）的时候

尊敬的患者朋友，您好！

感谢您完成本次问卷调查。为了开展后续追踪研究，了解您出院后的健康管理与锻炼情况，我们诚邀您参加后续随访。请在提交问卷后，扫码加入“冠心病患者随访群 ” 二维码。您提供的联系方式仅用于本研究后续随访联系，研究人员将严格保密，并与正式问卷分开保存，不用于其他用途。

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