202604-OSA自我管理、疾病感知及生活质量问卷

您好，我们是北京清华长庚医院睡眠中心/耳鼻咽喉头颈外科中心，现对您自我管理行为、疾病感知、及睡眠情况进行登记，一共3个调查问卷，大概需要3-5分钟，请您于住院手术、术后1月、术后3月、术后6月、术后1年及其他治疗方案调整时进行填写，本问卷主要作为个案管理档案使用，请您如实填写。
1. 填表日期：
2. 您的姓名：
3. 填表时机：
OSA自我管理行为问卷
本问卷主要了解您日常生活方式自我管理能力
4. 标题
  • 完全没做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
控制高脂、高糖、煎炸及油腻等高热量食品的摄入量
进清淡饮食
保持生活规律，不暴饮暴食
增加日常生活中的活动量
主动进行身体锻炼（如散步、骑自行车等）
主动控制每天吸烟量，最终达到戒烟或有意识减少二手烟吸入
主动控制饮酒量
自我约束力降低时能听从亲属、朋友劝说减少饮酒量
睡前避免饮酒
根据医师建议合理选择镇静催眠药物（如安定等）
睡前避免服用镇静催眠药物
按照医师要求按时使用喷鼻雾、滴鼻剂等或服用其他药物
平时坚持侧卧位睡眠
饮酒或劳累时能主动使用仪器或某种方法保持侧卧位睡眠
了解所使用药物的作用和副作用
通过多种途径了解疾病保健知识
了解自身睡眠相关各项指标意义
自我调节心理状态
不安和烦恼的事情能主动和亲属、朋友交流
与共同接受治疗患者交流感受或信息
病情发生变化及时随诊
简易疾病感知问卷
请在标度的某个数字上划勾，以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度
5. 您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
6.

您认为您的疾病将持续多长时间?

很短时间(0)
永远(10)
7.

您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?

绝对不能控制(0)
极大的控制力(10)
8.

您认为您接受的治疗(药丸等)能在多大程度上对疾病有所帮助?

毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
9.

您经受疾病引起的症状的程度有多大?

毫无症状(0)
许多严重的症状(10)
10.

您有多关切您的疾病?

毫无关切(0)
极其关切(10)
11.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?

毫不了解(0)
很清楚的了解(10)
12.

疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )

毫无情绪上的影响(0)
情绪上极其受影响(10)
13. 请按照次序列出3个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病（例如遗传、工作压力、劳动强度、饮食不规律、熬夜等）
魁北克睡眠问卷（QSQ）
该问卷将了解过去4周内，您的行为和感觉。您将被问及睡眠呼吸暂停对您的日常生活、感情功能、社会交往的影响，以及引发的相关症状。
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您过去四周的情况
14.  
  • 总是
  • 很经常
  • 较经常
  • 一般会
  • 较少会
  • 很少会
  • 从不
（1）您是否需要强打精神才能进行日常活动？
（ 2 ） 夜晚与朋友同处时，是否会打扰他（她）们？
（3）您是否感到不愿意与您的配偶、孩子或朋友一起做事情？
（4）您是否每晚夜尿不止一次？
（ 5 ） 您是否感到抑郁 （精 神不振或情绪低落）？
（6）您是否感到焦虑或害怕做错了什么事情？
（7）您是否白天需要打盹小憩？
（8）您是否感到急躁不耐烦？
（9）您是否夜晚会经常醒来（超过 2 次）
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您过去四周的情况
15.


  • 极大程度
  • 很大程度
  • 较大程度
  • 一般程度
  • 较小程度
  • 很小程度
  • 从未有过
（10）您是否感到自己记忆力差？
（11）您是否感到难以集中注意力？
（12）得知您的鼾声令人烦恼或不愉快，您是否感到很内疚？
（13）对于您与家人及密友的关系， 您是否感到很内疚？
（14）您是否注意到自己的工作表现下降了？
（15）您是否担忧自己心脏会出毛病 ？ 或者过早死亡？
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您过去四周的情况
16.
  • 非常严重
  • 很严重
  • 较严重
  • 一般
  • 较轻
  • 很轻
  • 不存在
（16）在白天，需要努力才能保持清醒
（17）感到精力下降
（18）感到过度疲惫
（19）感到需要额外的努力，才能从事和完成日常工作
（20）如果没有刺激或活动，就睡着了
（21）醒来时感到口腔及咽部干燥或疼痛
（22）夜里醒来后，很难再次入睡
（23）感到自己乏力
（24）担心夜间睡眠时呼吸停止的次数
（25）打鼾声音大
（26）集中注意力有困难
（27）入睡很突然
（28）夜间醒来时感到憋闷窒息
（29）晨起感觉精神不振和（或）疲乏
（30）感到自己睡眠得不到休息？
（31）阅读时很难保持清醒？
（32）开车时需要努力驱除困意？（如不开车则不填）
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