老年高血压患者综合健康管理干预效果调查问卷
尊敬的患者：您好！本问卷旨在评估您在健康管理干预前后的生活方式、自我管理能力及心理状态变化。答案无对错之分，请根据您最近1个月的真实情况，在对应数字上打“√”。所有信息严格保密，填写约需5分钟。评分标准：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 高血压病程
<1年
1-5年
6-10年
>10年
4. 合并症
无
糖尿病
冠心病
高血脂
其他
5. 合并症其他情况说明
二、核心调查题目
第一部分：饮食行为
6. 我每天食盐摄入量控制在5克以内（约一平啤酒瓶盖）
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
7. 我会主动避免吃腌制食品、酱菜和加工肉类
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
8. 我每天能吃够500克以上新鲜蔬菜和200克以上水果
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
9. 我很少吃油炸食品、肥肉和动物内脏
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
第二部分：运动行为
10. 我每周至少进行5次中等强度运动（如快走、太极）
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
11. 我每次运动能持续30分钟以上
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
12. 我运动时会根据身体情况调整强度，避免过度劳累
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
第三部分：用药依从性
13. 我有时会忘记服用降压药
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
14. 当我感觉血压正常时，会擅自减少药量或停药
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
15. 我外出时总会随身携带降压药
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
16. 我能严格按照医生嘱咐的时间和剂量服药
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
第四部分：血压自我管理
17. 我能正确使用血压计进行家庭自测
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
18. 我每周至少测量2次血压并做好记录
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
19. 当血压出现异常波动时，我会及时咨询医生
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
20. 我知道如何通过调整生活方式来控制血压
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
第五部分：健康知识
21. 我了解高血压的常见并发症（如中风、心梗）
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
22. 我知道高血压需要长期治疗，不能根治
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
第六部分：心理状态与自我效能
23. 我不会因为患有高血压而感到过度焦虑或担忧
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
24. 我有信心通过自我管理长期控制好血压
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
25. 我能坚持健康的生活方式，即使遇到困难
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
关闭
更多问卷
复制此问卷