社区用药安全问卷调查
1.您的性别是？
男
女
2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
3.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
4.您是否自行同时服用过多种药物(西药，中药，保健品)？
从不
偶尔
经常
大部分时间都在同时服用
不清楚
5.您同时服用多种药物时，是否了解药物之间可能存在的相互作用？
完全了解
基本了解
了解一点
不太了解
完全不了解
6．给老人，儿童用药时，您是否精准核对药量和时间？
每次都认真核对
多数时候核对
偶尔核对
很少核对
从未核对
7.您日常服用慢性病药物时，是否出现过漏服，多服，错服或擅自停药/减药的情况?
经常出现
偶尔出现
很少出现
从未出现
未服用慢病药物
8.发生用药错误后，您第一时间如何处理？
立即咨询医生或药师
立即停药并观察
自行调整用药
继续正常用药
不知所措，未做任何处理
9.用药错误后是否出现身体不适？
无任何不适
轻微不适，可自行缓解
明显不适，需休息缓解
严重不适，需就医处理
未发生过用药错误
10.您是否信任本地药学专业学生/社区药师提供的上门用药服务?
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
11.您在用药过程中遇到问题时，是否能便捷地找到专业药学人员咨询？
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
完全不便捷
12.您是否因出行不便、距离药店/医院较远，导致无法及时获取用药指导或药品？
完全不会
基本不会
偶尔会
经常会
总是会
13.您在取药或买药时，是否希望药师详细讲解用药注意事项？
非常希望
比较希望
一般，可有可无
不太希望
完全不希望
14.您在购买药品时是否遇到过不清楚水药、分不清处方药与非处方药的问题？
经常遇到
偶尔遇到
很少遇到
从未遇到
从不自己买药
15.您在用药时，是否能清楚看懂药品说明书上的用法、用量、禁忌和不良反应?
完全能看懂
基本能看懂
能看懂一部分
大部分看不懂
完全看不懂
16.您家中的过期药品，闲置药品是否会随意存放，甚至继续服用？
经常这样做
偶尔这样做
很少这样做
从不这样做
家中无过期/闲置药品
17.您是否能看懂药品说明书上的专业术语？是否需要方言版、大字版用药说明？
完全能看懂，不需要
基本能看懂，偶尔需要
能看懂一部分，很需要
大部分看不懂，非常需要
完全看不懂，迫切需要
18.您以前通过哪些途径了解安全用药知识？(多选)
医生/药师告知
药品说明书
短视频、公众号等网络平台
家人朋友介绍
其他途径
19.您希望通过哪些方式获取用药指导？(多选)
线下药店/医院药师面对面
电话咨询
微信/线上图文咨询
科普手册、宣传单页
健康讲座/课堂
20.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
21.您希望药师或志愿者上门时，主要帮您解决哪些用药方面的问题？
22.在安全用药方面，您还有什么建议或希望？
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