HPV感染复诊患者心理影响与疾病认知调研问卷

（匿名填写，仅用于科学研究，请放心作答，完成后可自愿领取健康指导手册）
一、基本信息
1.1 ID号
1.2 您的年龄
1.3 填表日期
2. 婚姻状况
3. 受教育程度
4.日常居住地
5. 职业:
6. 去年，您的家庭年收入约为
7. 您参加了以下哪些医疗保险?
8. 您目前是否吸烟
9. 饮食习惯（可多选）
10.1 每日饮水量
10.2 主要饮品
14. 11.1您的夜间就寝时间:______时
15. 11.2 您的夜间睡眠时长:_______小时
16. 12.1 您每周的运动频次:______天/周，
17. 12.2 每次运动时长:______小时/次
18. 13. 您的妊娠次数:______次
19. 14. 您的分娩次数:______次
20. 15. 您的流产次数:______次
16. 您在性生活前的外阴清洁情况
17. 您在性生活中采取的避孕方法

二、HPV感染和治疗情况

1. 本次感染类型（可多选）
24. 2. 您本次确诊HPV感染的日期:______
3. 本次就诊类型:
4. 您是否接种过HPV疫苗?
HPV疫苗接种类型
5. 您是否定期进行HPV筛查?
6. 您本次就诊的原因是什么?（可多选）
7.1 您目前的HPV检查结果是
7.2 您目前的细胞学检查结果是
8. 您即将接受的检查和治疗措施有哪些?（可多选）
33. 9. 您已治疗了多长时间:______天
10. 您选择当前治疗方法的主要原因是?（可多选）
11. 您对当前治疗方法的满意度如何?
12. 您在治疗过程中是否出现以下副作用?（可多选）
13. 您认为治疗对日常生活的影响程度如何?
14. 您是否因治疗副作用而中断或调整治疗方案?
15. 您对治疗副作用的应对方式是?（可多选）
16. 您是否因HPV感染产生以下行为变化?（可多选）
三、心理状态评估
（一）HPV健康相关生活质量问卷
您将被询问与HPV感染相关的感觉和观点。不要对问题想太多，没有正确或错误的答案;每个问题都必须如实回答。您可能会认为有些问题过于私人，但请放心，本问卷完全匿名且保密。请回答所有问题，如果留空，问卷可能无效。
请根据您目前实际情况选择最符合的选项:

1=完全同意，2=同意，3=既不同意也不反对，4=不同意，5=完全不同意

1. 我认为HPV感染改变了我的生活
2.我感到沮丧，因为我知道我有HPV感染
3.我感到紧张，因为我知道我有HPV感染
4.由于知道自己感染了HPV，我感到不安全
5.知道我有HPV感染会干扰我的日常活动（家务、工作、学习等）
6.知道我有HPV感染会干扰我的社交活动（ 聚会、见朋友、工作、学习、休闲时间等）
7.我担心会传染给我的伴侣
8.我担心会传染给我的伴侣和周围的人（孩子、家人、朋友）
9.我担心HPV是否会导致癌症
10.我担心HPV不会消失
11.我担心是否能从HPV相关病变中恢复
12.由于感染的风险，我进行性交时没有信心
13.由于我知道我有HPV感染，我的性欲下降（性交、爱抚、 自慰）
14.因为我知道我有HPV感染，性交让我感到困扰
15.由于我知道我有HPV感染，性交是一种不愉快的经历
（二）抑郁症状评估（PHQ9）
*以上HPV-QoL评分结果显示心理状态不佳时选填PHQ9量表*
请根据过去两周的感受选择最符合的选项:
0=从不，1=偶尔（几天），2=经常（一半以上天数），3=几乎每天
 

1. 做事时提不起兴趣或没有乐趣
2. 感到心情低落、抑郁或绝望
3. 入睡困难、易醒或睡眠过多
4. 感觉疲倦或没有精力
5. 食欲不振或暴饮暴食
6. 觉得自己很糟或失败
7. 注意力难以集中（如阅读、看电视）
8. 行动或说话缓慢到能被他人察觉，或相反（烦躁/坐立不安）
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
（三）焦虑症状评估（GAD7）
*以上HPV-QoL评分结果显示心理状态不佳时选填GAD7量表*
请根据过去两周的感受选择最符合的选项:
0=从不，1=偶尔（几天），2=经常（一半以上天数），3=几乎每天
1. 感到紧张、焦虑或烦躁
2. 不能停止或控制担忧
3. 对各种各样的事情过度担心
4. 放松下来有困难
5. 因不安而静坐困难
6. 容易变得易怒或不耐烦
7. 感到害怕（仿佛要发生可怕的事情）
（四）社会支持评估（PSSS）
*以上HPV-QoL评分结果显示社交能力不佳时选填PSSS量表*
请根据您的实际情况选择最符合的选项:
1=极不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=极同意
1.在我遇到问题时，有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与优伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时，有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
自我管理评估

（一）疾病与治疗认知
1. 您是否了解HPV感染的传播途径和复发风险?
2. 您是否明确当前治疗的目标（如清除病毒、预防癌变等）?
3. 您是否知道HPV感染可能无法彻底清除，需长期监测?
4. 您是否接受过医生关于HPV自我管理的指导（如生活习惯、复查时间等）?
（二）治疗依从性
1. 过去1个月内，您是否按医嘱规范用药或治疗?
2. 是否因症状缓解而自行停药或中断治疗?
3. 您是否按医生建议定期复诊?
（三）生活方式管理
1. 治疗期间您是否调整以下行为（可多选）:
2. 您是否注意个人卫生（如每日清洁、单独毛巾等）?
3. 治疗期间是否进行性行为管理（如使用安全套、避免高危性行为等）?
（四）复诊与随访
1. 您认为复诊的主要困难是（可多选）:
2. 您是否了解长期随访对预防HPV复发的意义?
五、希望获得支持与期望
1. 您最希望获得哪些支持?（可多选）
2. 您是否希望获得专业的心理支持（如心理咨询、压力管理课程）?
3. 您希望通过哪些形式获得心理支持?（可多选）
4. 您认为医疗机构在心理关怀方面需改进的是:
5.您对HPV治疗的最强烈期望是?
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