社区居民饮酒行为情况调查问卷
尊敬的社区居民:
您好!为精准掌握社区居民饮酒行为现状,为社区健康管理、健康宣教及个性化干预服务提供科学依据,特开展本次匿名调查。问卷仅用于社区健康服务研究,所有信息严格保密,不会对您造成任何影响。恳请您根据自身实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
(一)基本信息(分析项目,用于分层统计)
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
3. 您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的职业类型:
机关/事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
离退休人员
无业/其他
5. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异/丧偶
(二)饮酒行为核心调查
6. 您目前是否有饮酒习惯?
是(请继续回答第2-10题)
否(请直接跳至第11题)
7. 您首次饮酒的年龄:
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36岁及以上
8. 您平均每周饮酒次数:
1次及以下
2-3次
4-6次
9. 您每次平均饮酒量(按纯酒精折算):
50ml及以下(约1两白酒/1瓶啤酒)
51-100ml(约2两白酒/2瓶啤酒)
101-200ml(约4两白酒/4瓶啤酒)
200ml及以上
10. 您最常饮用的酒类型(可多选):
白酒
啤酒
红酒/葡萄酒
黄酒/米酒
配制酒/果酒
其他
11. 您饮酒的主要场景(可多选):
社交应酬
日常佐餐
缓解压力/助眠
节日/聚会
无特定场景
12. 您是否存在以下酒后危险行为(可多选):
酒后驾驶
酒后作业
酒后情绪失控/冲突
从未有过
13. 您是否曾因饮酒出现过身体不适(如胃痛、头晕、宿醉等)?
经常
偶尔
从未
14. 您是否有戒酒意愿?
有,计划1年内戒酒
有,暂未制定计划
无戒酒意愿
暂未考虑
15. 您未戒酒的主要原因(可多选):
社交需求难以拒绝
饮酒习惯难以改变
缓解压力/情绪
家人/朋友影响
无戒酒计划
其他
16. 您是否长期处于他人饮酒的二手酒暴露环境(如家庭、工作场所)?
是(每周暴露时长:
10小时及以下
11-20小时
21小时及以上)
否
(三)健康认知与服务需求
17. 您是否了解过量饮酒对身体的危害(如肝损伤、心血管疾病、癌症风险等)?
非常了解
了解部分
不太了解
完全不了解
18. 您是否希望社区开展饮酒相关健康宣教、戒酒指导等服务?
非常希望
有必要
无所谓
不需要
19. 您对社区饮酒健康管理的其他建议:
关闭
更多问卷
复制此问卷