职业健康与工作环境调查问卷

1. 工作单位 【填空】
2. 车间或部门 【填空】
3. 工种 【填空】
4. 姓名 【填空】
5. 工龄（本工种） 【填空】年
6. 年龄 【填空】岁
7. 性别
8. 身高 【填空】厘米
9. 体重 【填空】公斤
10. 文化程度
11. 是否吸烟
12. 目前您对自己身体健康状况感觉如何
工作类型与任务
13. 长时间站立工作
14. 长时间坐位工作
15. 长时间蹲或跪着工作
16. 搬运重物（每次大于5公斤）
17. 搬运很重的物体（每次大于20公斤）
18. 需要上肢或手用力的工作
19. 工作时使用振动工具
20. 驾驶车辆
21. 以不舒服的姿势工作
22. 每分钟做多次重复性操作
工作性质与条件
23. 您是否每天几乎从事同样的工作
24. 您的工作每天都在变化
25. 您的工作是否由您和同事轮流来做
26. 您的工作任务是否随季节而变换
27. 您的工作是否在同一车间完成
28. 您的工作是否在户外完成
29. 您是否坐位工作
30. 您的工作是否需要一分钟多次重复性操作
31. 您的工作是否需要常和客户/病人/公众打交道
32. 您的工作是否涉及寒冷、凉风或者气温变化
33. 您的工作是否需要经常驾驶车辆
工间休息情况
34. 您在工作班内可以有几次工间休息 【填空】次
35. 累计所有的休息时间，您每个班有多长休息时间 【填空】分钟
36. 您觉得休息时间是否充足
工作姿势与动作（一）
37. 用手或臂去取物
38. 手保持在肩或肩部以下水平
39. 手保持在肩部以上水平
40. 以不舒适的姿势工作
41. 长时间站着工作
42. 长时间坐着工作
43. 长时间走动工作
44. 长时间蹲着工作
45. 长时间跪着工作
46. 长时间用同一姿势工作
47. 您在工作中经常手握振动工具
48. 没有足够的空间来合适地操作
49. 上方空间不够，常迫使您弯腰
50. 空间不够高或够不着，使用工具也拿不到东西
51. 因为姿势不舒服很难用得上劲
52. 没有东西可以倚靠
53. 做突然、料想不到的动作
54. 做短时间，但最大力气的动作
55. 用胳膊或手使出很大的力气
56. 用手捏住物体
57. 花很大力气操纵工具或机器
58. 您在工作中是否有时脚底打滑或跌倒
工作姿势与动作（二）
59. 搬举重物（大于5公斤）
60. 推或拉重物（大于5公斤）
61. 搬运重物（大于5公斤）
62. 以不舒服的体位搬举重物
63. 搬举的物体远离您的身体
64. 工作时需要转身
65. 搬起的重物要举过肩部
66. 用一只手搬举重物
67. 物件很难用手抓住
68. 搬举很重的物体（大于20公斤）
69. 推或拉很重的物体（大于20公斤）
70. 搬运很重的物体（大于20公斤）
71. 稍微弯腰
72. 大幅度弯腰
73. 稍微转身
74. 大幅度转身
75. 弯腰和转身同时存在
76. 长时间保持稍微弯腰姿势
77. 长时间保持大幅度弯腰姿势
78. 长时间保持稍微转身姿势
79. 长时间保持大幅度转身姿势
80. 长时间保持弯腰和转身姿势
81. 颈部前倾或长时间保持这种姿势
82. 颈部后仰或长时间保持这种姿势
83. 颈部扭转或长时间保持这种姿势
身体疼痛或不适情况
84.颈
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
85.肩
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
86.背
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
87.肘
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
88.腰
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
89.手腕
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
90.髋臀
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
91.膝
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
92.踝足
  • 是
  • 否
是否有疼痛或不适
是否因此请假
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