社区老年慢性病共病患者主动健康行为现状及影响因素调查问卷

第一部分
以下问题是关于您的一般资料的调查,请在相应的选项上打“√”或在__上填写。
1. A1、您的年龄: ___周岁
2. A2、性别:
3. A3、文化程度:
4. A4、婚姻状况:
5. A5、退休前主要职业:
6. A6、目前居住方式:
7. A7、家庭人均月收入(元):
8. A8、您是否经常参加社会活动(如社区活动、老年大学、志愿服务、朋友聚会等)?
9. A9、您自评目前的健康状况如何?
10. A10、您所患的慢性病数量: ____种(请从以下列表中勾选您经医院确诊的慢性病,可多选)
11. A11、您患病时间最长的慢性病,其年限:
12. A12、您的主要医保类型:
第二部分
请根据您过去一段时间内的实际情况,判断下列陈述与您自身情况的符合程度,并在右侧相应的数字上打“√”。答案无对错之分,感谢您的真实作答。
13. A1.我会按时按量服药
14. A2.我会定期去体检或自己监测健康状况
15. A3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
16. A4.我会主动学习自我保健技能
17. B1.我会比较留意自己的情绪变化
18. B2.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
19. B3.累了的时候我会选择休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
20. B4.日常生活中,我对做事很有兴趣和精神
21. B5.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
22. C1.遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤),我能找到邻居/朋友帮忙
23. C2.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
24. C3.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
25. C4.我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感受
26. D1.我会规律性的运动,如遛狗,散步,打球,跳舞等
27. D2.我会有意识地减少每天久坐的时间
28.

D3.我每周会做中等强度运动(感到心率加快,身体微微出汗)达2-3小时

29.

D4.我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)

30.

E1.我会控制钠盐的摄入,少吃过咸的食物

31.

E2.我会少吃油炸或脂肪含量高的食物

32.

E3 我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)

第三部分
以下是单选题,请根据真实情况,在最符合您情况的一项上打“√”:
33.

我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣

34.

我会查看网络推送的健康信息

35.

我会主动上网查找自己需要的健康信息

36.

我能理解网络健康信息的内容

37.

我能判断网络健康信息是否正确

38.

我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性

39.

我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容

40.

即使是可信的、高质量的网络健康信息,我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用

41.

在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私

42.

我能在网络上分享或评论健康信息资源(如转发或评论朋友圈里的健康信息等)

43.

我能参与健康论坛或在线健康讨论(如微信群、QQ 群的健康讨论等)

44.

我能参与健康话题的网络投票或调查

45.

我能通过网络在线问诊,向医生提供诊断所需信息(如症状描述、既往病历、健康指标等)

46.

我会使用健康类网站或在线平台的相关功能(如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等)

47.

我会使用电子设备记录和管理个人健康指标(如血压、心率、体重等)

第四部分
请根据您的真实感受在标度的某个数字上画“√”,以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度,每个答案无所谓正确与错误。
48.

躯体形式障碍对您生活的影响有多大?

49.

您认为躯体形式障碍将持续多长时间?

50.

您感觉您能多大程度上控制住躯体形式障碍

51.

您认为您接受的治疗(药丸、手术、输液等)能在多大程度上对躯体形式障碍有所帮助?

52.

躯体形式障碍症状的严重程度有多大?

53.

您有多关注躯体形式障碍

54.

您在多大程度上了解躯体形式障碍

55.

躯体形式障碍在多大程度上影响您的情绪?(比如是否使您生气、害怕、沮丧或忧伤等?)

56. 请按照次序列出三个最重要的因素,您认为这三个因素导致您的疾病。
第五部分
请根据您的实际情况,在最符合您的选项上划“√”。
57. 我的子女购买新的数字产品或将其淘汰的数字产品给我使用。
58. 我的子女会帮我支付使用数字产品产生的其他费用。
59. 当我不愿意使用数字产品时,我的子女会鼓励我使用。
60. 我的子女同意我参与一些使用数字设备的教学课程。
61. 我的子女会指导我使用常见软件基础功能,如微信、抖音、淘宝、爱奇艺等。
62. 我的子女会指导我专业知识技能或是与职业相关的软件操作,如摄影摄像、办公软件等。
63. 我的子女会给我讲互联网对与家人和朋友保持联系的重要性
64. 当我使用淘宝、京东、拼多多等网络购物时,我的子女会教我鉴别信息真伪。
65. 我的子女会提醒我使用数字设备时要提高网络安全防范意识。
66. 我的子女给我科普如果不使用数字设备,生活的便利性将降低。
再次感谢您的支持与配合,祝您身体健康,生活愉快!
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