MASLD饮酒与生活习惯调查问卷

1. 1. 姓名【单行填空，必答】

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 2. 填写日期【日期，必答，格式yyyy-mm-dd】

5. 3. 您是否饮酒？【单选，必答】

选项1：是选项2：否

6. 4. 饮酒史（年）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】

7. 5. 饮酒频率（次/周）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】

8. 6. 主要饮酒类型【多选，必答，仅第3题选“是”显示】

选项1：白酒选项2：啤酒选项3：红酒选项4：黄酒选项5：混合酒选项6：其他

9. 7. 每次饮酒量（mL/次）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】

10. 8. 您的吸烟状态？【单选，必答】

选项1：不吸烟选项2：偶尔吸烟选项3：长期吸烟

11. 10. 吸烟史（年）【单行填空，必答，仅第8题选2/3显示】

12. 9. 每日吸烟量（支/天）【单行填空，必答，仅第8题选2/3显示】

13. 11. 每晚睡眠时长（小时/晚）【单行填空，必答，示例：7、7.5】

14. 12. 日常入睡时间（24小时制）【时间，必答，格式HH:MM】

15. 13. 是否存在打鼾/呼吸暂停情况？【单选，必答】

选项1：无选项2：偶尔打鼾选项3：频繁打鼾选项4：打鼾伴呼吸暂停

16. 14. 排便频率（次/周）【单行填空，必答】

17. 15. 近期肝脏超声检查结果【单选，必答】

选项1：正常选项2：脂肪肝

18. 16. 您是否有病毒性肝炎史？【单选，必答】

选项1：是【单行填空，选此项时必答，注明肝炎类型】选项2：否

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