社区居家养老服务情况调查问卷
尊敬的先生/女士您好：
我正在对社区居家养老服务情况调查研究。希望了解目前社区老人对社区居家养老的了解程度。探寻适宜于本区域的老年社区居家模式一种行之有效的养老方式。本问卷采用匿名方式填写，所有个人资料仅供整体分析使用，绝不会对外公开，请您放心填写。感谢您的理解和支持！
一、基本信息
1. 您的性别?
A.男
B.女
2. 您的年龄段?
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
D.大于89周岁
3. 您的受教育程度?
A.小学及以下
B.初中
C.高中(含技校和中专)
D.大学专科及以上
4. 您的婚姻状况?
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
5. 您的子女数量?
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
二、基本生活状况
6. 您的居住情况?
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
7. 您目前的月收入?
A.1000元及以下
B.1001-3000元
C.3001-5000元
D.5001元及以上
8. 您目前最主要的收入来源?
A.本人/配偶的劳动收入
B.以往的生活积蓄
C.子女赡养费
D.政府救济金
E.退休金
三、社区居家养老服务
9. 社区居家养老服务，是在政府的倡导下依托社区组织机构，利用社区资源，为社区老人提供的满足其需求的养老服务，您对社区居家养老服务的了解程度?
A.比较了解
B.听说过，不是十分了解
C.没有听说过
10. 您更想采用哪种养老方式?
A.传统家庭养老
B.社区居家养老
C.机构养老
11. 您目前最需要哪类养老服务?
A.日常生活照料
B.医疗保健服务
C.精神慰藉服务
D.休闲娱乐活动
12. 您目前最需要哪类日常生活照料服务?
A.送餐服务(配餐、助餐等)
B.家政清洁(打扫卫生、洗衣等）
C.个人护理(洗澡、穿衣、如厕等协助)
D.代购代办(代买药品、代缴费用、跑腿服务等）
E.上门维修服务(水电维修、小型家电等)
13. 您希望的居家上门类生活照料服务的频率：
A.每天
B.每周2-3次
C.每周1次
D.按需预约
14. 您目前最需要哪类医疗保健服务?
A.健康护理(慢病管理、用药提醒、定期体检等）
B.上门医疗服务(医生护士上门问诊、换药、打针等)
C.康复理疗服务(中医理疗、肢体功能训练等)
D.紧急呼叫/安全监测(安装一键报警、远程监控等)
15. 您对现有医养康养服务人员的专业程度满意度：
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
16. 您使用过以下哪种智能助老类服务?
A.急救援助服务(如：一键式呼救等)
B.安全防护服务(如：烟雾报警、跌倒报警等)
C.远程照护服务(如：远程实时监控等)
D.智能设施服务(如：智能床垫、智能腕表等)
E.均未使用过
F.其他
17. 您对智能可穿戴医疗养老设备的接受程度：
A.愿意尝试
B.需子女协助
C.更倾向人工服务
D.完全拒绝
18. 您目前最需要哪类精神慰藉服务?
A.心理疏导与情感陪伴(心理咨询、聊天陪伴等）
B.志愿者探访服务(定期上门交流、陪伴)
C.互助养老活动(老年人之间互助组织、互帮互助)
19. 您目前最需要哪类休闲娱乐活动服务?
A.社区文化活动(棋牌比赛、合唱团、文艺演出等)
B.老年教育服务(手机使用教学、健康讲座、兴趣班等)
C.读书阅览服务(图书借阅、阅读辅导）
D.其他
20. 您是否愿意为部分养老服务内容支付费用?
A.完全愿意
B.选择性支付
C.更倾向免费服务
D.不愿意
21. 您所能承受每月用于购买社区居家养老服务的费用是？
A.100元以下
B.101-200元
C.201-300元
D.301元及以上
22. 如果您或家中的老年人曾经使用过社区居家养老服务，请选择您最满意的一类服务：
A.生活照料
B.医疗保健
C.精神慰藉
D.智能助老
23. 您对居家养老服务最关注的是?
A.服务价格
B.服务质量
C.服务便捷性
D.服务持续性
24. 您对目前的养老现状是否满意?
A.是
B.否
25. 您认为社区居家养老服务存在的主要问题是什么?
A.服务种类不足
B.服务质量不高
C.服务人员不足
D.服务价格过高
E.服务设施不足
F.其他
26. 您认为社区居家养老服务应如何改进?
A.提高服务质量
B.降低服务价格
C.扩展服务种类
D.增加服务人员
E.改善服务设施
F.加强服务人员的专业培训
G.其他
27. 您对社区居家养老服务的其他建议？
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