调查问卷2.1


         尊敬的患者，您好！为了更好地了解您的具体情况，为您提供更有针对性的健康指导，我们设计了这份问卷。感谢您的支持与配合！

                        

1. 您的姓名：
2. 过去一年中，在阅读医院或药房的小册子或说明书时，您是否有过以下经历?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
1、发现字体太小
2、发现有不认识或不理解的字或词
3、发现内容太难理解
4 、需要花很长时间去阅读和理解
5、需要别人帮您阅读
3.
自从患糖尿病后，您是否有以下寻求糖尿病相关信息的经历(如诊断、治疗、自我护理、替代治疗等)?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
6、可以从多种途径搜集信息
7、可以迅速找到您想要的信息
8、能够理解获得的信息
9、能够和他人交流您对健康的想法
10、能够把获得的信息运用到日常生活中
4.
当您获取糖尿病相关信息后，您是否有以下想法或行为?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
11、考虑过这些信息是否适用于您的情况
12、考虑过这些信息的是否正确
13、核查这些信息是否正确
14、收集信息并做出与健康相关的决策
5. 以下问题是想了解您在近1周中自我管理的情况，请选择符合您情况。
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
1.近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
2.近1个月，平均每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
3.近1周，1天摄入水果和蔬菜达5种或5种以上的天数
4.近1周摄入油腻食物或全脂奶制品的天数
5.近1周进行持续时间>30min的运动情况(如散步等)
6.近1周进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、爬山、骑自行车等)
7.近1周血糖监测的天数
8.近1周按医生要求监测血糖的天数
9.近1周仔细检查自己脚部有无问题的天数
10.近1周检查鞋子内部有无异物平整舒适情况的天数
11.近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
6. 请您根据自己的情况，选择您认为正确的选项。
  • 1极好
  • 2非常好
  • 3好
  • 4一般
  • 5差
A1总体而言，您认为您现在的健康状况如何?
7. 请您根据自己的情况，在您认为正确的选项序号上打“√”
  • 极好
  • 非常好
  • 好
  • 一般
  • 差
A1 总体而言，您认为您现在的健康状况如何？
8. 下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动的时候是否受到限制?如果是，程度如何?
  • 1很大限制
  • 2一些限制
  • 3 没有限制
A2 中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
A3 上几层楼梯
9. 在过去四周里的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因 
  • 1所有时间
  • 2大部分时间
  • 3有些时间
  • 4偶尔
  • 5从来没有
A4 使您想做的事(包括日常生活和家务劳动)只能完成一部分
A5 您日常活动的种类受到限制
10. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因 
  • 1所有时间
  • 2大部分时间
  • 3有些时间
  • 4偶尔
  • 5从来没有
A6 使您想做的事(包括日常生活和家务劳动)只能完成一部分
A7 做事不如往常细心
11. 标题
  • 1一点也不
  • 2有一点
  • 3轻度
  • 4中度
  • 5严重影响
A8 在过去四周，您身上的(关节、腰、颈等)疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等?
12.
这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间:

  • 1所有时间
  • 2大部分时间
  • 3有些时间
  • 4偶尔
  • 5从来没有
A9 感到心平气和?
A10 感到精力充沛?
A11感到心情不好，闷闷不乐?
13. 标题
  • 1常常妨碍
  • 2大部分时间有妨碍
  • 3有些妨碍
  • 4偶尔妨碍
  • 5没有妨碍
A12 因为健康或情绪问题，影响到社交活动(如访友、探亲等)?
14. 请选出符合你的情况的选项。
  • 所有的时间(5 分)
  • 大多数时间(4 分)
  • 一些时间(3分)
  • 小部分时间(2分)
  • 没有(1分)
过去 4周内,你有多久无缘无故地觉得疲倦?
过去4周内,你有多久觉得紧张?
过去 4周内,你有多久觉得紧张,以至于什么也不能使你平静下来?
过去4周内,你有多久觉得绝望?
过去4周内,你有多久觉得不安或烦躁?
过去4周内,你有多久觉得不安或烦躁,以至于坐立不安?
过去4周内,你有多久觉得情绪低落?
过去4周内你有多久觉得做什么事都很费劲?
过去4周内,你有多久觉得如此悲伤,以至于没有什么能让你高兴起来?
过去4周内，你有多久觉得自己毫无价值?
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