床旁查检情况调查问卷

本问卷旨在收集床旁查检的相关信息，请根据实际情况如实作答。

1. 查检日期

2. 床号

3. 是否知晓目的

能说出“预防血栓/促进回流”任一目的不能说出“预防血栓/促进回流”任一目的

4. 是否知晓方法

能正确描述“先勾脚-再绷脚-再环绕”顺序不能正确描述“先勾脚-再绷脚-再环绕”顺序

5. 幅度正确（勾/绷到位）

勾脚时足背与小腿角度＜90°，绷脚时脚尖与小腿呈直线勾脚时足背与小腿角度≥90°或绷脚时脚尖与小腿未呈直线

6. 频率正确（≥1次/小时）

每小时至少1次，每次3-5分钟，累计时长≥15分钟（或≥5组/小时）未达到每小时至少1次，每次3-5分钟，累计时长≥15分钟（或≥5组/小时）

7. 连续性（≥10次连贯）

现场示范时能连续完成10次以上，无明显停顿现场示范时不能连续完成10次以上，有明显停顿

8. 无大腿代偿

运动时大腿/臀部未抬起，仅踝关节活动运动时大腿/臀部抬起，并非仅踝关节活动

9. 整体合格

合格不合格

10. 不合格原因编号

①忘记执行②动作错误（幅度/顺序）③疼痛不愿动④肿胀受限⑤体力/意识障碍⑥宣教不理解⑦认为不重要⑧其他

11. 若选择“⑧其他”，请说明具体不合格原因

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