糖尿病患者用药依从性的影响因素分析调查问卷

尊敬的女士/先生：您好！为了解糖尿病患者的用药依从性现状及其影响因素，我们正在进行一项专门的学术研究。您的真实回答对我们的研究至关重要。本问卷采取匿名方式填写，所有数据仅用于学术统计分析，绝对为您保密。请您根据自己的实际情况和真实感受回答。感谢您的支持与配合！
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 你的糖尿病确诊病程（年，不足1年请填0.X）
4. 你的最高学历
5. 你主要医疗费用支付方式
6. 您是否有时候会忘记服药？
7. 过去两周内，您是否有一天或几天忘记服药？
8. 如果您觉得自己症状加重了，您是否曾未经医生许可而停止服药？
9. 当您外出旅行或离开家时，您是否有时候会忘记带药？
10. 昨天您吃药了吗？
11. 当您觉得自己糖尿病症状有所改善时，您是否曾停止服药？
12. 您觉得要坚持每天按要求服药有困难吗？
13. 您多久会有一次难以想起按时服药？
14. 请仔细阅读每一句话，判断该句子在多大程度上符合您平时的真实情况。
  • 1 完全不符合
  • 2 大部分不符合
  • 3 有些不符合
  • 4 有些符合
  • 5 大部分符合
  • 6 完全符合
我经常感到焦虑或紧张。
我喜欢在人多的场合里。
我拥有丰富的想象力。
我总是关心别人的感受。
我做事非常有条理。
我很少感到沮丧或压抑。
我平时比较安静，不爱多说话。
我对抽象的理论不感兴趣。
我有时会对别人比较挑剔。
我经常会把事情拖延到最后一刻。
我很容易感到烦躁和生气。
我很容易和陌生人交谈。
我喜欢尝试新的食物或去新的地方。
我乐意帮助那些需要帮助的人。
我总是能按时完成我的工作或学习任务。
面对压力时，我能保持冷静。
在聚会中，我总是喜欢带头活跃气氛。
我更喜欢熟悉和常规的事物，而不是求新。
我经常与人发生争执。
我是个很有责任心的人。
我的情绪经常大起大落。
我觉得独自一人比和别人在一起更自在。
我对艺术、音乐或文学有浓厚的兴趣。
我很容易原谅别人的过错。
我经常丢三落四，找不到东西。
我经常会担心一些不好的事情发生。
我是一个充满活力、热情洋溢的人。
我有很多创新的想法。
别人可能会认为我是一个冷漠的人。
我做决定之前都会仔细考虑。
我遇到挫折时很难恢复过来。
我喜欢把自己的想法主动表达出来。
我喜欢思考深刻或复杂的问题。
我真诚地相信大部分人都是善良的。
我制定了计划通常很难坚持下去。
我觉得自己是一个自信和情绪稳定的人。
我在团队中喜欢退居幕后，不引人注意。
我不喜欢改变我现有的生活方式。
在和别人合作时，我总是非常配合。
我做事情总是力求完美。
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