文山州医保支付方式改革效果评价调查问卷（患者版）

尊敬的患者朋友:
      您好！为了解我州医保支付方式改革对您就医体验、费用负担及满意度的影响，进一步完善医保政策，提高医疗服务质量，我们特开展此次问卷调查。本问卷匿名填写，信息严格保密，仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的受教育程度:
4. 您的参保类型:
5. 您本次就诊的医院是
6. 您本次看病就诊的类型是:
7.您最近一年是否在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）门诊看病就医:
8.您最近一年在文山州当地医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）门诊看病的次数是:
9.您最近一年是否在文山州当地医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）住过院:
10.您最近一年在文山州当地医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）住院的次数是:
第二部分:就诊总体情况及费用负担感知
11. 您对最近5年在文山州当地医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病的治疗效果的总体评价是:
12. 您对最近5年所有在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病的总费用金额及构成是否清楚?
13. 您最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病是什么时候:
14. 您对最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病的总费用金额及构成是否清楚?
15. 您认为您最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病的总费用金额是
16. 您认为您最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病个人自付费用部分的金额是
17. 与之前就医相比较，您感觉最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病个人自付费用部分金额相比之前有无变化?
18. 与之前就医相比较，您感觉最近一次在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病个人自费项目类型（如药品、检查、耗材等）有无变化?
19. 您是否清楚在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病时医生为您选择的治疗方案符合哪一种医保支付方式?
20. 您感觉在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病时医生与您沟通病情、治疗方案的时间是否充分?
21. 您是否有过在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病时因为费用问题推迟或放弃看病、治疗的情况?
22. 您对文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）现行的医保支付方式是否了解?（如单病种付费、DIP医保支付方式、打包付费、按床日付费等）
23. 您认为文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）医保政策在减轻您看病、治疗费用负担方面的作用如何?
第三部分:医疗服务质量与效果满意度感知
24. 您对在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病就医的方便程度是否满意?
25. 您对在文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）看病的医疗费用结算透明度是否满意?
26. 您对文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）医生、护士的服务态度是否满意?
27. 您对文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）医生、护士与您在诊疗过程中的沟通是否满意?
28. 您对本次文山州看病医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）的就医的整体流程是否满意?（包括挂号、候诊、检查、缴费等环节）
29. 总体来看，您对当前文山州医院（包括各级医院、卫生所、社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构）医保报销的相关政策是否满意?
30. 您对文山州医保支付及待遇报销方面还有哪些建议或意见?
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