老年人认知障碍与认知功能减退的预警和干预研究问卷[复制]

您好！我们是天津商业大学的研究团队，现正开展一项名为“老年人认知障碍与认知功能减退的预警和干预”的国家级大学生创新创业训练计划项目。本研究旨在探讨生活自理能力、社会支持、抑郁等多种因素对认知功能的影响，为促进老年健康、预防认知障碍提供科学依据。问卷采用匿名方式填写，您的所有个人信息将被严格保密，仅用于科研分析。您有权在研究的任何阶段自愿退出。预计填写时间为15-20分钟，请根据实际情况作答。感谢您的支持与参与！
1. 问卷编号
第一部分：基本资料调查
2. 性别
3. 出生日期
4. 身高
5. 体重
6. 居住地
7. 文化程度
8. 受教育年限
9. 退休前职业
10. 平均月收入
11. 婚姻状况
12. 吸烟状况
13. 烟龄
14. 烟量
15. 戒烟时长
16. 饮酒状况
17. 酒龄
18. 酒量
19. 戒酒时长
20. 饮酒类型
21. 白酒（40度以上） ___ 两/周
22. 白酒（40度以下）___ 两/周
23. 葡萄酒 ___ 两/周
24. 啤酒 ___ 瓶或 ___ 听/周
25. 其他酒类 ___ 两/周
26. 体育锻炼状况
27. 运动类型
28. 一周运动频率
29. 一次运动时间
30. 停止锻炼时长
第二部分：认知功能评估
蒙特利尔认知评估量表中文版(MoCA)
31.  
  • 对
  • 错
连线
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画钟轮廓
画钟数字
画钟指针
狮子
犀牛
骆驼
顺背
倒背
敲桌完全正确（或只错一次）
32. 100连续减7
33. 100连续减7得分
34. 标题
  • 对
  • 错
句一
句二
说出的动物名字大于11个
火车-自行车
手表-尺子
35. 延迟回忆
  • 面孔
  • 天鹅绒
  • 教堂
  • 菊花
  • 红色
自行回忆
分类提示
多选提示
36. ；延迟回忆得分
37. 定向
  • 对
  • 错
日期
月份
年代
星期几
地点
城市
第三部分：其他量表评估
38. 日常生活能力量表（ADL）
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
定时上厕所
进食
穿衣
梳洗
行走
洗澡
打电话
购物
做饭菜
服药
做家务
洗衣
使用交通工具
钱财自理
社会支持评定量表（SSRS）
39. 亲密朋友数量
40. 近一年居住情况
41. 与邻居关系
42. 与同事关系
43. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
44. 急难情况经济支持和实际帮助来源
45. 具体支持来源
46. 急难情况安慰和关心来源
47. 具体安慰关心来源
48. 其他安慰关心来源
49. 烦恼倾诉方式
50. 遇到烦恼时的求助方式
51. 团体组织活动参与情况
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
52. 晚上上床睡觉时间
53. 入睡时长
54. 早上起床时间
55. 实际睡眠时间
56. 影响睡眠的情况
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
57. 睡眠质量评价
58. 用药物催眠情况
59. 白天困倦频率
60. 精力不足频率
61. 近患者健康问卷（PHQ-9）
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
62. 其他补充说明
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