青少年个人信息登记表2026Y

您所提供的信息，仅用于心理咨询，遵循心理咨询的伦理与保密原则，请您放心填写。
1.姓名/昵称:
2.性别:
3.民族/国籍:
4.出生年月:
5.籍贯:
6.现住城市/区域:
7.联系电话:
8. 8.紧急联络信息:紧急联络人___________________联络人电话___________________。
（为了您的权益考虑，请务必填写有效信息）
9.上学情况
10. 10.兄弟姐妹共________人，您排行第________。[多项填空题]
11.出生情况:
12.性取向
13.教育程度:
14.您的宗教倾向为?
15.接触过或者家里有人信奉:
16.近期（或过往）出现过以下哪些问题?
17.请描述您想在咨询中解决的问题或您的咨询期待。（可详细描述，也可简要叙述。如不知如何描述，也可在咨询开始时跟老师讨论这个部分。）
18.请选择您对首次咨询时长的期待（首次咨询时长会因为您的议题与老师的风格而时长不一，一般在60-180分钟之间。特别提醒，关于咨询时长，您有决定权，这意味着您可以按自己意愿结束咨询。）
19.请写下任何您需要咨询师提前了解的情况。
20.您是左利手还是右利手(即左撇子还是右撇子)
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