用药后1个月/2个月头晕量表

1. 您的姓名
2. PI．当您抬头向上看时头晕会加重吗？
3. E2．头晕会让您感到有挫败感吗？
4. F3．头晕会限制您的工作或旅行吗？
5. P4．当您在超市的货架通道上行走时头晕会加重吗？
6. F5．头晕会使您上床或下床感到困难吗？
7. F6．头晕会限制您参与社交活动吗，比如外出吃饭、看电影、跳舞或者参加聚会？
8. F7．头晕会使您阅读感到困难吗？
9. P8．当参加一些比较剧烈的活动，比如体育运动、跳舞、打扫卫生或收拾餐具等家务劳动时头晕是否会加重？
10. P13．在床上翻身会使头晕加重吗？
11. F12．您是否因为头晕而不敢登高？
12. E9．您是否因为头晕而害怕独自出门？
13. E10．由于头晕，您是否曾经在别人面前感到不好意思？
14. P11．头部的快速运动会使您的头晕加重吗？
15. F14．由于头晕，您在进行繁重的家务劳动时是否会感到困难？
16. E15．由于头晕，您是否害怕别人认为您是喝醉了酒？
17. F16．由于头晕，您独自行走是否会感到困难？
18. P17．沿人行道行走会使您的头晕加重吗？
19. E18．头晕是否使您难以集中注意力？
20. F19．由于头晕，您在黑暗中行走是否会感到困难？
21. E20．您是否因为头晕而害怕独自在家？
22. E21．由于头晕，您是否感觉自己是个残疾人？
23. E22．头晕是否对您和家人以及朋友的关系造成了压力？
24. E23．由于头晕，您是否感到心情压抑？
25. F24．头晕是否会对您从事的工作和家务造成影响？
26. P25．弯腰低头时头晕会加重吗？
27. 头晕评分(0分，无眩晕不适，1-3轻度眩晕不影响工作和生活，4-6分，中度眩晕，不影响生活7-10分，重度眩晕，影响工作及生活)
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