健康睡眠活动启动会问卷

您好！本问卷旨在收集您的睡眠情况及中医症状信息，以便进行中医症候评估。请根据您近期的实际感受，对以下各症状的严重程度进行评定。所有数据仅用于医学研究，我们将严格保密您的个人信息。
1. 姓名：_________       年龄：___岁
民族：___族    电话：____________
身高：______cm（厘米）
体重：______kg（公斤）
2. 您的性别
3. 您的婚姻状况：
请选择
4. 您现在是否独居？
5. 你每晚什么时间上床睡觉？（工作/学习日___时___分，休息日___时___分）
6. 你有午睡习惯吗？
7. 你一般需要多少时间入睡？
8. 你近1个月内平均每晚睡几个小时？___小时___分钟
9. 你认为您得到了足够的睡眠吗？
10. 最近三个月内，你经历过压力或者应激事件吗？
11. 你近三个月内有无手术史（不包括浅表皮下手术）？
12. 你是否有药物/食物过敏？
13. 你的父母是否有失眠的病史（表现为每周3天以上入睡困难/早醒，并持续3个月）？
14. 你的父母是否有精神疾病的病史（如抑郁障碍、焦虑障碍、双向障碍等）？
15. 对下面每一个问题，请您选出近2周以来最符合您睡眠情况的答案。
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
入睡困难
维持困难
早醒
16. 对您当前睡眠模式的满意度
17. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事

务的能力、注意力、记忆力、情绪等)

18. 与其他人相比，您的失眠对生活质量的影响程度
19. 您对自己当前睡眠问题的担忧/沮丧程度
20. 请根据您近期的感受，评估以下情感精神症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
情绪低落
心烦易怒
寡言少语
兴趣减退
胆怯易惊
神疲乏力
反应迟缓
遇事善忘
21. 请根据您近期的感受，评估以下认知-行为症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
自责自疚
消极想法
消极行为
多疑多虑担忧
心神不宁
22. 请根据您近期的感受，评估以下睡眠症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
入夜不寐
眠浅多梦
早醒难眠
晨昏颠倒
23. 请根据您近期的感受，评估以下躯体症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
耳鸣脑响
口干口苦
口溃舌痛(麻)
潮热自汗
夜间盗汗
咽部不适
胸闷胸痛
心慌心悸
胁肋胀满
肩颈板滞
筋惕肉瞤（肌肉跳动）
手足冰冷/麻木
手足麻木
腰膝腿软
足跟(底)痛
腰酸腰痛
身体困重
24. 请根据您近期的感受，评估以下躯体症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
头晕目眩
头痛头胀
面色苍白
面红目赤
面暗色斑
唇色紫绀
目干目糊
25. （女性请评估）请根据您近期的感受，评估以下性症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
经期推迟
经期提前
痤疮多发
带下异常
26. （男性请评估）请根据您近期的感受，评估以下性症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
无精/少精
精冷早泄
勃起障碍
27. 请根据您近期的感受，评估以下饮食症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
消谷善饥
食少纳呆
反酸烧心
嗳气反胃
食后腹胀
暴饮暴食
28. 请根据您近期的感受，评估以下二便症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
便秘便干
大便溏薄
尿频急难屏
排尿艰涩
29. 请根据您近期的感受，评估以下症状的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
性欲亢进
性欲减退
体重减轻
体重增加
舌象、脉象与总体情况
30. 您的舌质
31. 您的舌苔
32. 您的脉象（可由中医师诊脉后填写或根据自身了解选择）
33. 您是否还有其他未被上述问题涵盖的症状或感受？请具体描述。
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