您好！为尽快全面建设农村养老服务体系，坚持以人为本的视角，切实解决农村老年人养老服务面临的现实问题，迫切需要了解农村老年人的养老需求，特制定本问卷。本次问卷采取匿名作答，不会暴露您的任何信息，问卷结果将影响到国家农村老年人养老服务政策的调整、制定与完善，恳请您如实作答，感谢您的支持与配合。
第二部分：日常生活活动能力
第三部分：养老服务需求
下面列出一些村里可能提供的服务。请您根据自己真实的想法，勾选需要程度。
一、生活照料类
二、医疗护理类
三、精神文化类
第四部分：服务好坏的感受
说明：这部分请您对下面6项服务，分别回答两个问题：
如果村里提供了这项服务，您感觉怎么样？
如果村里没有提供这项服务，您感觉怎么样？
下面几句话问的是您愿不愿意自己花钱买养老服务，请选择最符合您想法的一项。
下面几句话，您是否同意？请勾选最符合您想法的选项。