结肠癌患者正念水平与自我感受负担的相关性研究

尊敬的患者：

您好！非常感谢您能参与本次调查。此调查是为了了解结肠癌患者正念水平与自我感受负担情况，目的是为了明确结肠癌患者的心理状态与疾病相关负担的关联，为今后制定更具针对性的心理干预方案、优化临床护理与康复支持提供有效的依据。恳请您依据您的真实情况回答下面问题，本问卷不记名，我们会妥善保存您所提供的资料，并保证将此次调查表仅用于学术研究。感谢您真诚的配合，祝您生活愉快！
第一部分：一般资料
指导语：请根据您最近的实际情况填写。
1. 年龄
2. 民族
3. 居住地
4. 教育程度
5. 婚姻状况
6. 宗教信仰

7. 家庭人均收入
8. 主要照顾者
9. 家庭关系
10. 医疗付费方式
11.
你对结肠癌疾病了解程度？
12. 化疗次数
13. 疾病分期
第二部分：正念注意觉知量表

指导语：请您结合近期内自身的真实感受与日常状态，根据自己的第一直觉在每个条目中最符合您情况的选项上打“√”。

14. 我可能会在某些情绪持续一段时间以后才意识到它（某些情绪）。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

15. 我可能会因为不小心，没有注意或者在想别的事情从而打碎些东西，那是我没想到的。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

16. 我不能很好地把注意力集中在当前发生的事情上。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

17. 通常我会走得很快，而根本没有意识到走路的过程中有什么样的感觉。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

18. 如果身体的紧张或不适没有严重到一定程度，我是不会注意到它们的。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

19. 如果别人第一次告诉我他（她）的名字，我会很快就忘了。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

20. 我好像是自动地在做一些事情，没有完全意识到在做事情。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

21. 通常，我完成任务的时候没有全身心的投入。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

22. 我太专注于所追求的目标而忽略了过程。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

23. 我总是在无意识的情况下，机械的工作或完成某项任务。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

24. 有时候我在边听歌或听他人讲诉些事情的时候，同时又在做另外的事情。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

25. 有时我会有一些自动化的想法冒出来，但是过会儿却不知道为什么会有这样的想法。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

26. 我会过分地专注于未来或者是过去的事情。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

27. 有时候对于自己所做的事情，自己也没有注意到。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

28. 我吃东西时，总是狼吞虎咽，而没有细细品味。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不

第三部分：自我感受负担量表
指导语：请您根据近期内中的真实体验，在相应的栏目内打勾。
29. 我担心家人（或照护者）因照护我而过于劳累。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

30. 我担心家人（或照护者）因照护我承受过多的责任。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

31. 我担心家人（或照护者）因照顾我耽误他（她）的工作。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

32. 我担心我的照护需求给家人（或照护者）带来太大的压力。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

33. 我担心治病需要花费很多钱。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

34. 我选择治疗措施时会考虑经济因素。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

35. 我担心治病降低家人的生活水平。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

36. 我担心不能很好的履行家庭责任。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

37. 我觉得我是家人（或照护者）的负担。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

38. 我担心由于我的疾病，家人（或照护者）随时要面对很多困难。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

39. 我担心我的照护需求损害我与家人（或照护者）间的关系。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

40. 为家人（或照护者）因照顾我而改变生活计划感到内疚。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

41. 我担心家人（或照护者）无法长期照顾我。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

42. 我担心无法回报家人（或照护者）对我的付出。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

43. 我有放弃治疗的念头。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

44. 我感到恐惧。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

45. 我感到失去尊严。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

46. 我担心由于医院设施或技术原因延误我的治疗。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

47. 我担心治疗（放疗、化疗和手术等）会加重我的痛苦。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

48. 我担心因经济原因不得不中断治疗。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

49. 我担心我的疾病不能治愈。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

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