儿童执行功能调查问卷[复制]

您好!这是一份关于儿童执行功能发展情况的调查问卷。执行功能是指个体在完成复杂任务时所需的一系列高级认知能力,包括注意力、自我控制、计划能力、情绪管理能力等。它在个体日常学习、社交互动和独立生过中发挥着关键作用。本问卷旨在了解您孩子的执行功能表现,问卷结果仅用于研究分析,您所填写的内容会严格保密。请您根据孩子近1个月的实际情况进行作答,选项没有对错或好坏之分,感谢您的支持与配合!

1. 知情同意和儿童基本信息
是否同意参与本次调查?
孩子性别
孩子出生年月日
孩子目前所在年级
是否为独生子女
孩子姓名
指导语:在过去一个月里,您的孩子情绪和行为方面存在什么问题?请认真阅读下面每一项描述,在代表相应程度的数字上进行评分(0=从不,1=有时候,2=经常,3=总是或频繁)。
2. 家庭方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
和兄弟姐妹有矛盾
因孩子使父母间产生矛盾
家人常因为孩子的事情请假
在家庭中引发纠纷
由于孩子的原因,家人难以与朋友交往和参加社会活动
孩子使家人在一起时难有乐趣
不听父母的话,教养困难
因为孩子而难以顾及其他家庭成员
因触怒他人而遭打骂
因为他(她)家庭花费了很多钱
3. 学校和生活方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
很难跟上功课
需要学校的补课
需要请家教
在课堂上给老师找麻烦
被中途停课或逐出教室
在学校课外活动时出问题
在校期间或放学后被滞留受罚
被学校停课或开除
旷课或迟到
能力虽好却得不到好的分数
4. 生活技能方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
过度地看电视,玩电脑,打游戏
保持清洁,如刷牙、梳头、洗澡等
上学前的准备工作做不好
睡觉前的准备做不好
饮食习惯不好(挑食,喜爱垃圾食品)
睡眠有问题
常常受伤
不喜欢体育锻炼
常常需要去诊所或医院
吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等
5. 自我管理方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
孩子的自我感觉不好
孩子缺乏足够的乐趣
孩子对自己的生活感觉不幸福
6. 社会活动方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
被其他孩子取笑或欺负
取笑或欺负其他的孩子
和别的孩子相处不好,常有矛盾
参加课外活动(如运动,音乐,兴趣小组等)
很难交上新朋友
很难和朋友保持长期友谊
不能很好地参加社交聚会(如不被邀请,不愿参加,在聚会时举止失当)
7. 冒险活动方面表现
  • 从不
  • 有时候
  • 经常
  • 总是或频繁
很容易听其他孩子的指挥(迫于同龄或同伙孩子的压力)
弄坏或损毁东西
做违法的事情
招来警察
吸烟
用一些非法的药物如毒品
做一些危险的事情
伤害他人
说一些刻薄或不恰当的话
(对同性或异性)有不当的骚扰行为
指导语:在过去一周里,针对孩子注意力不集中,多动冲动方面的情况,认真阅读每个选项,然后选择相应的程度:0=从不或者很少,1=有时,2=经常,3=非常常见,当在1分和2分之间难以抉择的时候,请就低选择1分。
8. 注意力不集中表现
  • 从不或者很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常常见
学习时不能注意细节或者犯一些粗心大意的错误
在完成任务或活动时难以保持注意
当直接和他/她讲话时,似乎没有在听
不能始终如一地遵守指令并且不能完成学习任务、家务或者职责
安排和组织任务或活动困难
避免需要持续心理努力的任务(例如:学校作业,家庭作业)
丢失任务或活动中所必须的东西(例如玩具、学校作业、铅笔或书)
容易分心
在日常活动中健忘
9. 多动/冲动表现
  • 从不或者很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常常见
手或脚动个不停或者在椅子上动个不停
在教室或其他需要坐在椅子上的场合中,离开座位
在不适宜的场合中,到处跑或者过度攀爬
很难安静地玩耍或者参与休闲活动
好像经常“就要走”或者行动像“被马达驱动”似的
说话太多
问题还没有问完,就抢先回答
难以等待轮替
打扰或者闯入他人(的谈话或活动)
10. 对立违抗表现
  • 从不或者很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常常见
经常发脾气
经常和成人争论、争吵
经常主动地违抗或拒绝成人的要求或者规则
经常故意地做惹恼其他人的事情
经常因为自己的错误或者失误而责怪他人
经常过分敏感或者很容易被他人惹恼
经常生气和愤怒
经常怀恨在心或者想报复
指导语:这份量表旨在了解您日常教养中的感受,请您详细阅读每一项题目,想一想题目中所叙述的情形与您或您的孩子是否符合,请依照您看到题目后的第一感受选择最接近的答案(1=非常不同意 2=大部分不同意 3=有一点同意 4=大部分同意 5=非常同意)。
11. 教养能力自评
  • 非常不同意
  • 大部分不同意
  • 有一点同意
  • 大部分同意
  • 非常同意
我已掌握足够的康复训练知识和技能,能对孩子开展家庭康复训练
我能根据孩子的康复训练需求准备简单的训练器材
我能把康复训练的内容与孩子日常生活的活动相结合
我可以与孩子参与康复的机构专业人员保持良好的合作关系
我能在孩子日常生活活动中开展康复训练
我能和康复训练人员一起配合帮助孩子进行康复训练
如有需要,我能与医生合作帮助孩子进行治疗
我能根据孩子的情况随时调整康复训练的内容
我能教育孩子与人交往有礼貌
我能教育孩子使其遵守学校纪律
我能指导孩子看书学习,激发其学习兴趣
当孩子学习遇到困难时,我能给予帮助
我能帮助孩子养成良好的学习习惯
我能教育孩子养成良好的行为习惯
我能对孩子进行恰当的性教育
我能培养孩子自己如厕
我能把孩子的饮食安排得很合理
我能根据孩子年龄确立教育的内容
我能让孩子养成按时睡觉的习惯
我能培养孩子自己穿衣的能力
我能协助教师使孩子在学校中有较好的表现
当孩子出现问题行为时,我能正确认识、理智对待
当孩子出现发脾气之类问题行为时,我能耐心教育、引导
我能和孩子的老师保持良好的合作关系
指导语:以下是一系列的陈述句。请仔细阅读每一个句子,选择出一个最能够描述所评估孩子的选项(1=完全不正确 2=不正确 3=部分正确 4=正确 5=完全正确)。
12. 儿童认知功能表现
  • 完全不正确
  • 不正确
  • 部分正确
  • 正确
  • 完全正确
难以记住一些冗长的指示
似乎很少能自我激励去做一些自己不想做的事
难以记得自己在活动中途在做什么
难以对一些欠缺吸引力的任务坚持到底,除非有人承诺会在完成任务后给予奖励
有倾向在做事时不首先想一想后果
当有数件事情要他(她)去做,他(她)只记得做第一件或最后一件事情
当他(她)被问题困扰着时,难以想出另一个解决方法
当他(她)必须要完成一些事的时候,他(她)常常会因其他更吸引的事分了心
很容易忘记别人要他(她)拿什么东西回来
当有些特别事情即将发生时(例如:出外参观、参加派对)会异常兴奋
难以去做一些他(她)认为沉闷的事
难以计划好一项活动(例如:记得带齐实地考察的装备或上学所需要的东西)
难以制止他(她)活动,尽管早已作出吩咐亦如是
难以进行一些需要多个步骤的活动(例如:年纪较幼的小孩在没有提示下穿好衣服鞋袜;年纪较长的小孩独自做完所有功课)
他(她)一定要觉得任务有吸引力才能全身贯注
难以在不适宜笑的场合忍笑
难以把一些已发生的事情述说得令其他人容易明白
即使被喝令停止亦难以在活动中立即停下来。例如:他(她)在被喝停后总要多跳几下或是多玩电脑一会儿
难以理解用言语表达的指示,除非亦有向他(她)示范怎样做
难以应付一些包含多个步骤的任务或活动
难以预先想好未来的事或从经验中学习
在一班小朋友当中会表现得比其他人更狂野(例如:生日派队上或群体活动中)
难以做一些需要动脑筋的事,例如:倒数
难以在做着其他事时仍不忘要牢记的东西
指导语:此量表用于评定儿童的情绪调节能力。请根据您孩子的实际情况,评估您的孩子在以下行为和情绪上出现的频率,选择最符合的选项(1=从来没有,2=有时,3=大多数时候,4=总是)。
13. 儿童情绪调节能力表现
  • 从来没有
  • 有时
  • 大多数时候
  • 总是
他/她是个快乐的孩子
他/她的情绪变化很快(这个孩子的情绪状态很难预测,是由于他/她会很快从非常正面的情绪转到非常负面的情绪状态)
当大人向他/她打招呼或表达友好时,他/她会正面回应
他/她可以很好地从一个活动转换到另一个活动(比如,当转换活动时,他/她不会变得焦虑、生气、苦恼或过度兴奋)
他/她能够从不高兴或懊恼迅速恢复(比如,在经历情绪悲伤的事件后,不会撅嘴或持续忧郁、焦虑或伤心)
他/她很容易就有挫败感
当其他孩子向他/她打招呼或表达友好时,他/她会正面回应
他/她很容易大发脾气
当他/她的要求无法立刻达到满足时,他/她能耐心等待
他/她会在别人有困难时幸灾乐祸(比如,当另一个人受伤或受到处罚时,他/她会嘲笑这个人;喜欢讥讽别人)
在情绪激动的场合,他/她能调节自己的情绪(比如,他/她不会在热闹游玩场所情绪失控,也不会在不适当的情况下过度兴奋)
他/她喜欢撒娇吵闹或者紧紧粘着老师
他/她会突然爆发让人困扰或过度旺盛的精力
大人约束他/她时,他/她会生气
当他/她感到悲伤、生气或愤怒、害怕或恐惧时,他/她可以用语言表达那些情感
他/她看上去哀伤或没精打采
当和别人一起玩时,他/她的精力过度旺盛
他/她的面部表情很平淡(比如,缺乏情感或没有一点情感表露;孩子看起来缺乏情感表达)
当其他孩子向他/她打招呼或表达友好时,他/她会负面回应(比如,用生气的语调说话、生气和侵略式地回应)
他/她容易冲动
他/她有同情心,当别人烦恼或悲伤时,他/她会表示挂念或伤心
他/她过度旺盛的精力会使人感到被侵扰或干扰
对于同伴有故意的、侵扰的、侵略性的行为,他/她表现出合适的负面情绪(比如,生气、害怕、挫折、悲伤等)
当和别人一起玩时,他/她会有负面的情绪
指导语:请您仔细阅读每个题目,根据您和孩子的真实情况,选择出一个最符合的选项(1=非常不同意,2=不同意,3=不知道,4=同意,5=非常同意)
14. 父母教养感受
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不知道
  • 同意
  • 非常同意
作为父母,我感到快乐
如果有必要,我几乎会为孩子做任何事情
照顾孩子有时候会花费我更多的时间和精力
有时候我担心自己是否为孩子做的足够多
我感觉自己和孩子很亲近
我享受和孩子一起的时光
孩子是我重要的情感来源
拥有孩子让我对未来更加确定和乐观
孩子是我压力的主要来源
拥有孩子让我的生活几乎没有时间和弹性
有孩子一直是经济负担
因为孩子,我很难平衡不同的责任
我孩子的行为经常让我尴尬或紧张
如果可以重来,我可能决定不要孩子
我因为人父母的责任感到不堪重负
有孩子意味着生活选择少、控制多
作为父母,我感到满意
我觉得和孩子在一起很开心
15. 您是孩子的:
16. 您的学历:
17. 您的家庭结构:
18. 家庭月收入
19. 您的手机联系方式(本次问卷的反馈报告将通过联系方式发送给您):
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