失眠严重程度指数（ISI）及EQ-5D-5L

对于下面的每个问题，请勾选出最准确地描述您在过去两周中睡眠情况的选项数字。请勾选出最能描述您今天健康状况的选项

1. 姓名

2. 姓别

女男

3. 出生年月：

难以入睡

无轻微中等严重非常严重

睡眠难以持续

无轻微中等严重非常严重

有清晨太早醒来的困扰

无轻微中等严重非常严重

您对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何？

非常满意满意意见中立不满意非常不满意

您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作（例如：白天的疲惫、做工作/日常杂务的能力、专注的能力、记忆力、情绪）的程度如何？

完全没影响有点影响相当影响很大影响极其影响

您的睡眠问题使您的生活品质受到影响，您认为其他人觉得这一情况的明显程度

如何？

完全不明显有点明显相当明显很明显极其明显

10.

对于您目前的睡眠问题，您感到担心/苦恼的程度如何？

完全不担心有点担心相当担心很担心极其担心

11. 行动能力

我四处走动没有困难我四处走动有一点困难我四处走动有中度的困难我四处走动有严重的困难我无法四处走动

12.

自我照顾

我自己洗澡或穿衣没有困难我自己洗澡或穿衣有一点困难我自己洗澡或穿衣有中度的困难我自己洗澡或穿衣有严重的困难我无法自己洗澡或穿衣

13.

日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)

我进行日常活动没有困难我进行日常活动有一点困难我进行日常活动有中度的困难我进行日常活动有严重的困难我无法进行日常活动

14.

疼痛或不舒服

我没有疼痛或不舒服我有一点疼痛或不舒服我有中度的疼痛或不舒服我有严重的疼痛或不舒服我有非常严重的疼痛或不舒服

15.

焦虑或沮丧

我没有焦虑或泪丧我有一点焦虑或泪丧我有中度的焦虑或泪丧我有严重的焦虑或泪丧我有非常严重的焦虑或泪丧

16. 心目中今天的健康状况

最差的健康状况(0)

最好的健康状况(100)

更多问卷复制此问卷