孤独症儿童现状与需求调查问卷
1. 孩子性别:
男
女
2. 孩子年龄:
0-3 岁
4-6 岁
7-12 岁
13-18 岁
18 岁以上
3. 孩子确诊情况:
未确诊
已确诊
4. 孩子确诊年龄:
0-1 岁
2-3 岁
4-6 岁
7 岁以上
5. 孩子确诊类型:
典型孤独症
阿斯伯格综合征
未指定广泛性发育障碍(PDD-NOS)
不清楚
6. 孩子是否接受过专业康复训练:
是
否(若选 “否”,请直接跳转至第 4 题
7. 孩子接受的康复训练类型(可多选):
语言训练
社交技能培养
感觉统合训练
行为干预
认知能力提升
生活自理能力训练
其他
8. 孩子康复训练频率与时长:
每周 1-2 次,每次 1 小时内
每周 3-4 次,每次 1-2 小时
每周 5 次及以上,每次 2 小时以上
无固定规律
9. 孩子未接受专业康复训练的原因(可多选):
康复费用过高,家庭无力承担
当地专业康复机构不足 / 距离过远
对孤独症康复认知不足
家长工作繁忙,无时间精力陪同
其他原因
10. 孩子目前受教育情况:
未入学(年龄未到 / 症状较重等)
普通幼儿园 / 小学 / 中学就读
特殊教育学校就读
居家教育
11. 孩子就读学校是否配备特教老师:
是
否
不清楚
12. 孩子就读学校是否设有资源教室:
是
否
不清楚
13. 孩子就学过程中遇到的困难(可多选):
校园环境、课堂规则适应困难
社交互动障碍,难以融入同伴
遭受不理解 / 歧视
教师缺乏专业教育能力
无明显困难
其他
14. 家庭最需要的医疗支持(可多选):
专业精准的早期诊断服务
共病(伴随疾病)筛查与治疗
居家康复专业指导
定期康复评估
其他
15. 您是否了解孤独症儿童相关救助补贴政策:
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
16. 您是否申请过孤独症儿童救助补贴:
是
否
17. 家庭最迫切的帮扶需求(可多选):
降低康复训练费用负担
增加本地专业康复机构数量
家长康复技能系统培训
家长心理疏导与支持
校园融合教育支持
社区融入活动支持
其他
18. 您希望获取支持的渠道(可多选):
政府政策补贴与帮扶
专业康复机构服务
社区公益服务
线上康复知识 / 培训平台
家长互助社群
其他
19.您对孤独症儿童康复、教育、医疗保障等方面,还有其他意见或建议吗?
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