口腔健康行为与自评龋病风险调查问卷

一、基本信息

1. 1. 您的性别：

男女

2. 2. 您的年龄：______岁

二、口腔健康行为

3. 1. 您的日常刷牙频率是？

每天2次及以上每天1次2-3天1次每周1次及以下

4. 2. 您每次刷牙的时长大概是？

3分钟及以上2-3分钟1-2分钟1分钟以内

5. 3. 您是否使用牙线/冲牙器等辅助清洁工具？

每天使用偶尔使用（每周1-3次）从不使用

6. 4. 您摄入甜食（糖果、奶茶、蛋糕、碳酸饮料等）的频率是？

每天摄入每周3-6次每周1-2次几乎不摄入

7. 5. 您是否定期进行口腔检查？

每年1次及以上每2-3年1次仅牙痛时检查从不检查

8. 6. 您是否有睡前吃东西的习惯？

每天都有经常有（每周3-5次）偶尔有（每周1-2次）从不

三、自评龋病风险

9. 1. 您认为自己目前的龋病（蛀牙）风险如何？

高风险（已有多颗蛀牙/经常牙痛）中等风险（有1-2颗蛀牙/偶尔牙痛）低风险（无蛀牙/无牙痛症状）

10. 2. 您是否有蛀牙？

有（______颗）无

11. 3. 您是否有牙痛、牙龈出血等口腔不适症状？

经常有偶尔有从不

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