胃癌患者出院准备度现状调查及分析
请从0-10中选取一个数字来代表您对每一个问题此刻的感受。
1. 您的性别是？
男
女
2. 您的年龄是？
18岁以下
18-24岁
25-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
3. 是否合并其他疾病？
是
否
4. 是否有居家照护者？
是（家人/护工等）
否
5. 对于出院返家，您的身体状况准备得如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
6. 您感觉您今天的体力如何？
非常虚弱
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常强壮
7. 你感觉您今天的精力如何？
非常疲乏
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常充沛
8. 您今天出院时完成自我照顾（比如：卫生、行走、进食、上厕所等）的体能如何？
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
9. 您对出院返家后如何照顾自己了解多少？
完全不了解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全了解
10. 您回家后处理生活需求（比如：做家务、上银行、看电影等）的能力如何？
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
11. 您回家后完成自我照顾（比如：卫生、沐浴、上厕所、进食等）的能力如何？
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
12. 出院返家后，您完成医疗处置（比如：康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理、造口护理等）的能力如何？
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
13. 回家后，您能得到多少情感层面的帮助？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
14. 你回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
15. 您回家后在家务活动方面（比如做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等）能获得的帮助有多少？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
16. 当您回到家时，您在医疗需求（伤口换药、造口护理等）方面能获得多少帮助？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
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