浦东新区凌桥社区卫生服务中心\n盆底功能调查评估表
1. 2026年老年人体检编号：
（如非体检人员，请填“0”）
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
男
女
4. 身份证号码
5. 学历
文盲/半文盲
小学
初中
高中
中专/职校/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
6. 身高（厘米/cm）
7. 体重（公斤/Kg）
8. 电话号码
9. 月经
已绝经
围绝经
未绝经
10. 孕产史：
孕___次，流产___几次，顺产___几次，剖宫产___次，钳产___次，其他难产方式___次
11. 会阴侧裂伤
有
无
12. 是否有尿频尿急症状
是
否
13. 是否有漏尿症状
是
否
14. 漏尿的次数
从来不漏（0分）
一星期大约漏尿1次或经常不到1次（1分）
一星期漏尿2次或3次（2分）
每天大约漏尿1次（3分）
一天漏尿数次（4分）
一直漏尿（5分）
15. 漏尿的量
不漏尿（0分）
少量漏尿-不需要使用卫生护垫（1分）
中等量漏尿-需要一片卫生护垫（2分）
大量漏尿-需要日用卫生巾或纸尿裤（3分）
16. 总体上看漏尿对您日常生活影响程度，如何？
非常不重要(
0
)
非常重要(
10
)
17. 是否有排尿困难症状
是
否
18. 便秘症状
是
否
国际尿失禁咨询委员会男性
/女性下尿路症状生活质量量表（II-Q-LUTSqol）
19. 您是否经常担心不能及时赶到厕所？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
20. 您是否经常担心尿湿？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
21. 自己您是否经常因为需要上厕所而担心？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
22. 您的症状是否影响了您的家务？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
23. 您在外出（例如逛街，度假，旅行）时是否感到不便？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
24. 您是否减少了外出活动（例如逛街，看电影，散步等）？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
25. 您的症状是否影响了您的睡眠？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
26. 您的症状是否让您感到精疲力竭？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
27. 您的内衣是否因为漏尿而有难闻的气味？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
28. 您的症状是否影响了您的性生活？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
29. 您的症状是否让您感到沮丧？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
30. 您的症状是否让您感到没有安全感？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
31. 总的来说，您的健康状况是否受到了影响？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
32. 最近一周，从早上起床到晚上入睡为止，您平均每天白天排尿几次？（白天排尿次数）
≤7次（0分）
8-14次（1分）
≥15次（3分）
33. 最近一周，从晚上入睡到第二天起床为止，通常您您通常因为要排尿而起床几次？（夜尿次数）
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
≥3次（3分）
34. 您是否有突然想排尿，同时难以忍受的现象？（尿急）
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
35. 您是否有突然想排尿，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？（急迫性尿失禁）
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
36. 您是否有咳嗽或运动锻炼时，出现漏尿的现象？
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
国际前列腺症状评分（IPSS）——用于评估尿频等下尿路症状（过去一个月）
37. 过去一个月是否有排尿不尽感
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
38. 排尿后2小时内又要排尿
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
39. 过去一个月是否有排尿过程中断断续续
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
40. 过去一个月是否有憋尿困难
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
41. 过去一个月是否感觉尿线变细
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
42. 过去一个月是否需要用力及使劲才能开始排尿
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
43. 过去一个月夜尿有几次
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
44. 对于盆底功能带来的健康问题就医需求
很不需要
不需要
一般
需要
很很需要
45. 最急需解决的盆底问题
疼痛
漏尿
尿频/时刻尿意感
排尿困难
便秘
46. 漏尿类型
运动或咳嗽时漏尿
突然出现尿意，不能忍受
夜间睡眠时漏尿
47. 如果需要接受相关治疗，您愿意接受的治疗有
A.西药
B.中成药
C.中药药煎剂
D.针灸
E.经阴道/肛门理疗
F.无创磁疗
G.无创电疗（经皮贴片）
48. 如果需要接受相关治疗，您觉得比较合理的治疗费用大概每次多少
A.100元以内（自费约10-15元）
B.150元以内（自费约15-17.5元）
C.200元以内（自费约20-30元）
D.250元以内（自费约25-37.5元）
E.300元以内（自费约30-45元）
F.400元以内（自费约40-60元）
G.400以上，都可以接受
49. 如果需要接受相关治疗，需要一次性购买自费设备（可长期使用），您觉得比较合理的费用大概是多少
A.不接受自费
B.300元以内
C.400元以内
D.500元以内
E.600元以内
F.800元以内
G.800以上，都可以接受
50. 体检编号：
A.平和质
B.气虚质
C.阳虚质
D.阴虚质
E.痰湿质
F.湿热质
G.血瘀质
H.气郁质
I.特禀质
51. 是否领取到礼品
洗衣粉
洗衣液
洗衣粉+洗衣液
礼品发完，未领取到
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