儿童调查问卷(2026年 以此为准)

您好，感谢您在百忙之中参与此次调查。为及时掌握重点人群碘营养状况，根据《全国碘缺乏病监测方案（2023年版）》及广东省市碘缺乏病监测方案工作制定了本调查问卷，占用您宝贵的几分钟完成问卷，我们会对您的资料做好保密，请您放心。感谢您的理解、支持与配合。
一、学生基本信息
1. 孩子姓名：
2. 联系电话
3. 请输入孩子的身份证号码：
4. 孩子性别：
5. 孩子的民族
6. 孩子的身高（厘米）：
7. 孩子的体重（kg）:
8. 孩子的出生日期：
9. 您目前的现住址：_________   市 _________区_________街道____________小区__________门牌号
10. 孩子所在学校名称
11. 孩子所在班级：
二、学生生活习惯
12. 孩子学习成绩（最近一次期末考试），如不清楚，填写999：
语文_________分/等级；数学_________分/等级；英语_________分/等级
13.

孩子性格：

14.

孩子感觉学习压力：

15. 是否患过甲状腺疾病：
16. 是否正在服用含碘药物 
17. 孩子是否有误服过避孕药史
18. 近三个月是否有服过其他药物：
19. 是否有先天性疾病
20. 是否近视：
根据孩子过去1周的运动情况填入相应的数字
21. 过去一周是否快跑、跳绳
22. 过去一周快跑、跳绳_______  天，每次 _______分钟
23.

过去一周是否骑自行车、仰卧起坐、俯卧撑、引体向上

24. 过去一周骑自行车、仰卧起坐、俯卧撑、引体向上 _________  天，每次 _________ 分钟
25.

过去一周是否慢跑、足球、溜直排轮

26. 过去一周慢跑、足球、溜直排轮：_________   天，每次 _________ 分钟
27.

过去一周是否打篮球、游泳、跳远、跳高

28. 过去一周打篮球、游泳、跳远、跳高 _________   天； 每次 _________ 分钟
29.

过去一周是否打羽毛球

30. 过去一周打羽毛球 _________  天，每次 __________ 分钟
31.

过去一周是否打乒乓球或做体操

32. 过去一周打乒乓球或做体操：_______   天；每次时长 ：_______ 分钟
33.

过去一周是否拉伸或做瑜伽

34. 过去一周拉伸或做瑜伽：________  天，每次时长：________分钟
35.

过去一周是否逛街或逛超市

36. 过去一周逛街或逛超市：_______  天；每次时长：________ 分钟
37. 过去一周是否散步
38. 过去一周散步：_________  天，每次时长：________ 分钟
39.

过去一周学习（记笔记、阅读、写作等）和玩儿手机、电脑

40. 过去一周学习（记笔记、阅读、写作等）和玩儿手机、电脑：______ 天，每次时长：______ 分钟
41.

过去一周吃饭、聊天和做手工

42. 过去一周吃饭、聊天和做手工：_______  天，每次时长：_______ 分钟
43.

过去一周电视/电影、听音乐

44. 过去一周看电视/电影、听音乐_________  天，每次时长：________ 分钟


45. 过去一周孩子睡眠习惯填写 
  • 通常是这样（5-7次/周）
  • 有时候这样（2-4次/周）
  • 很少这样（0-1次/周）
每晚入睡时间固定
入睡时需要父母陪伴
到睡觉时间了不愿入睡
夜间尿床
睡觉不安分，多动
打鼾声音很大
白天看起来很困倦
每天睡眠时间达到9个小时
请根据过去1周孩子的膳食情况填写
46. 过去一周孩子是否吃过海鱼、虾、蟹
47. 过去一周吃海鱼、虾、蟹：食用频次（次/周）______  平均每次食用量 _______（克）
48. 过去一周孩子是否吃过蛋及蛋类制品
49. 过去一周孩子吃过蛋及蛋类制品：食用频次（次/周）______  平均每次食用量 _______（克）
50. 过去一周孩子是否吃海带/紫菜
51. 过去一周孩子吃海带/紫菜： 食用频次（次/周）______  平均每次食用量 _______（克）
52. 过去一周孩子是否食用喝奶及其奶制品
53. 过去一周孩子食用奶及其奶制品： 食用频次（次/周）______  平均每次食用量 _______（克）
三、家庭成员信息
54. 父亲受教育情况：
55. 母亲受教育情况：
56. 家庭年平均年收入水平：
57. 同住家人中是否有人吸烟?
58. 亲属中有患甲状腺疾病的么?
59. 该亲属患甲状腺疾病的名称__________与孩子的亲属关系____________
60. 家附近是否有工厂：
61. 家中使用的哪种盐?
62. 炒菜一般在什么时候放盐?
63.

在目前的居住地多长时间了

64.

您和孩子的居住地位于？（如果您的居住地靠近的街道不止一条，请您以最繁忙的街道为准。）

65.

在房子里，能听到外面的正常噪声吗？

66.

如果能听到外面的噪声，外面噪声的主要来源是？

67.

外面噪声有多大？

68.

外面的噪声会在晚上影响到孩子吗？

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