东川区儿童青少年“六健”筛查预调查问卷（小学）

尊敬的各位家长：
您好！
为全面掌握我区儿童青少年健康状况，精准开展健康干预与服务，东川区启动儿童青少年“六健”筛查预调查工作，现诚邀您为孩子填写小学版调查问卷。
孩子的健康成长，是我们共同的心愿。这份问卷涵盖孩子身心健康、营养状况、运动习惯等多个维度，每一项真实的填写，都是为孩子定制个性化健康指导、筑牢健康防线的重要依据。请您务必以客观、如实的态度完成问卷，不隐瞒、不夸大，让我们获取最准确的健康数据，为孩子的成长保驾护航。感谢您的配合！

一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 身份证号
4. 周岁
5. 学校
6. 年级班级
7. 家长联系电话
8. 家庭住址
二、脊柱健康相关
9. 孩子日常站姿/坐姿是否端正？
10. 是否发现孩子双肩不等高、一侧肩胛骨凸起？
11. 是否发现孩子腰部两侧凹陷不对称、骨盆倾斜？
12. 弯腰时背部/腰部是否有一侧明显隆起？
13. 孩子是否经常说颈、背、腰部酸痛？
14. 双下肢是否感觉不等长、走路跛行？
15. 是否曾被诊断为脊柱侧弯/姿势不良？
16. 诊断时间：___ 诊断机构：___
三、视力与眼部健康
17. 孩子是否近视/远视/散光？
18. 裸眼视力是否模糊、看东西凑很近、频繁揉眼？
19. 是否已配镜？
20. 配镜度数：左眼___ 右眼___
21. 是否有结膜炎、干眼症、睑缘炎等眼表问题？
四、口腔健康
22. 孩子是否有蛀牙（龋齿）？
23. 蛀牙数量
24. 刷牙时是否牙龈出血、红肿、口臭？
25. 牙齿是否排列不齐、龅牙、地包天、咬合异常？
26. 是否有智齿、口腔溃疡、白斑等异常？
五、营养与体重健康
27. 孩子身高：___cm 体重：___kg
28. 体型自评
29. 饮食是否规律？
30. 是否曾查出贫血、缺钙、缺锌、低蛋白等营养问题？
六、心理与情绪健康
31. 孩子近期是否有焦虑、烦躁、情绪低落、失眠？
32. 学习/生活压力是否较大？
33. 睡眠情况
七、心脏健康相关
34. 孩子是否经常出现胸闷、心慌、气短、乏力等症状？
35. 运动后是否容易出现心悸、呼吸困难、面色苍白？
36. 是否曾被诊断为先天性心脏病、心律不齐等心脏相关问题？
37. 诊断时间：___ 诊断机构：___ 诊断结果：___
38. 孩子是否有口唇、指甲发紫的情况？
八、筛查意愿与需求
39. 是否愿意参加东川区儿童青少年免费入校健康初筛（含脊柱、视力、口腔、营养、心理、心脏）？
40. 孩子是否需要优先进行脊柱弯曲异常专项初筛？
41. 孩子是否需要优先进行心脏健康专项初筛？
42. 过往是否做过全脊柱X光、EOS等脊柱影像学检查？
43. 检查时间：___ 检查结果：___
44. 过往是否做过心脏彩超、心电图等心脏相关检查？
45. 检查时间：___ 检查结果：___
九、家长备注（其他健康问题/特殊情况）
46. 家长备注
47. 家长确认签字
48. 填写日期
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