睡眠质量调查问卷

       本问卷旨在了解您过去一个月的睡眠情况。请根据您的实际体验和感受如实作答，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
1. 受试者姓名
2. 受试者ID（如WEAC-2025-1-00001）
3. 量表评定日期
4. 量表评定主试姓名
5. 随访代码
6. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是___时___分（指的是睡觉时间不包括躺床上没睡着时间，24小时制，如晚上9点则填写21:00）
7. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？
8. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间___时___分（24小时制）
9. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？
10. 睡过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：
  • 过去一个月没有 （0分）
  • 每周平均不足一个晚上 （1分）
  • 每周平均一或两个晚上 （2分）
  • 每周平均三个或更多晚上 （3分）
10a.不能在30分钟内入睡
10b.在晚上睡眠中醒来或早醒
10c.晚上起床上洗手间
10d.不舒服的呼吸(呼吸不畅)
10e.大声咳嗽或打鼾声
10f.感到寒冷
10g.感到太热
10h.做不好的梦
10i.出现疼痛
10j.其他睡眠不好的原因
11. 其他睡眠不好的原因，请描述：
12. 你对过去一个月总睡眠质量评分
13. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
14. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
15. 过去一个月，你在积极完成事情上是否有困难？
16. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？
17. 如你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况（同床/室友观察到的你的睡眠情况）：
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
17a.你在睡觉时，有无打鼾声
17b.在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
17c.在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
17d.在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
17e.在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况
18. 在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述
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