父母教育情况调查
亲爱的家长：
您好！为调查青少年心理健康状况，为青少年心理健康教育提供科学依据，现邀请您参与本次问卷调查。所有数据
匿名
采集，年级班级座位号仅用作家长和学生信息对应，严格保密，绝不用于其他用途；研究结果仅以整体统计形式呈现，不涉及任何个人信息。参与完全自愿，您可随时选择停止填写，不会对您产生任何不利影响。
完成问卷约需15-20分钟，感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
（仅填写数字，如：35）
3. 您孩子的学校
4. 您孩子的年级
（如：初一、高一）
5. 您孩子的班级
（仅填写数字，如：3）
6. 您孩子
的座位号（仅填写数字，如：3）
7. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校/职高
大专
大学本科
硕士
博士
8. 民族
汉
少数民族
9. 居住地
城市
农村
10. 是否独生子女
是
否
11. 您的父母的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校/职高
大专
大学本科
硕士
博士
父亲
母亲
第二部分：问卷部分
问卷一：本问卷调查的是您儿童期（16岁以前）的成长经历。请根据您当时的体会在“从不、偶尔、有时、经常、总是”五个选项中选出最符合您当时情况的选项。
12. 在我的成长过程中，以下情况发生的频率
从不
很少
偶尔
经常
总是
我吃不饱
有人照顾我、保护我
家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”“丑八怪”
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
我不得不穿脏衣服
我感到家里人爱我
我觉得父母希望从来没有生过我
家里有人把我打得很重，不得不去医院
当时我并不希望去改变家庭里的什么
家里有人打得我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人用皮带、绳子、木板、其他硬东西惩罚我
我感到家里彼此相互相关心
家里有人问我受到过刻薄或侮辱的话
我觉得我受到了躯体虐待
我的童年是美好的
我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我觉得家里有人憎恨我
家里人关系很亲密
有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
我的家是世上最好的
有人试图让我做或看性方面的事
有人猥亵我
我认为我受到了情感虐待
如有需要，会有人送我去医院
我认为我受到了性虐待
家是我力量和支持的源泉
问卷二：本问卷调查的是您平时教育孩子的真实情况。请根据您当时的体会在在“完全不符合、 不太符合、比较符合、完全符合”四个选项中选出您认为合适的选项。
13. 在教育孩子过程中，以下情况发生的频率
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
我会用言语或行动表达对孩子的疼爱
我关心孩子的情绪与内心感受
我让孩子感觉到他/她对我很重要
我会真诚地赞美孩子
孩子取得成绩或进步时，我会为他/她感到骄傲
我和孩子之间保持温暖、亲密、体贴的关系
我对孩子的态度比较冷漠
我容易对孩子发脾气
我会说一些让孩子感到难堪、丢脸的话
我会在别人面前批评、指责孩子
我对孩子的惩罚往往超过他/她应受的程度
我会把自己的负面情绪发泄到孩子身上
我不允许孩子做他/她想做的许多事情
为检测您是否认真作答，此题请选择“完全符合”
我总是过分担心孩子会遇到危险或出错
我对孩子的日常行为管束非常严格
我常常替孩子做决定，不让他/她自主选择
我要求孩子必须向我汇报外出行踪与活动
我不让孩子做同龄人普遍可以做的事
我对孩子安全的担心明显超出正常范围
我对孩子的规则与限制非常严格，绝不妥协
我会干涉孩子的穿着、外表、交友等私人细节
问卷三:以下陈述描述的是您在与父亲的交往中，对于与父亲关系的感受。下面的7分量表中，请选择每一题项后您认为合适的选项。序号1到7分别表示“非常不符合”、“非常符合”。
14. 与父亲关系的感受
非常不符合
不符合
比较不符合
不确定
比较符合
符合
非常符合
我不喜欢向父亲袒露自己内心深处的感受
我担心父亲不会像我在乎他那样在乎我
我发现依靠父亲是件容易的事
我会就某些事与父亲进行协商
我害怕父亲会抛弃我
在需要的时候，我向父亲求助是有用的
我常常担心父亲不是真的喜欢我
向父亲敞开心扉会让我觉得不舒服
我经常与父亲谈论我所遇到的问题以及我关心的事情
以下陈述描述的是您在与母亲的交往中，对于与母亲关系的感受。下面的7分量表中，请选择每一题项后您认为合适的选项，序号1到7分别表示“非常不符合”“非常符合”。
15. 与母亲关系的感受
非常不符合
不符合
比较不符合
不确定
比较符合
符合
非常符合
我不喜欢向母亲袒露自己内心深处的感受
我担心母亲不会像我在乎她那样在乎我
我发现依靠母亲是件容易的事
我会就某些事与母亲进行协商
我害怕母亲会抛弃我
在需要的时候，我向母亲求助是有用的
我常常担心母亲不是真的喜欢我
向母亲敞开心扉会让我觉得不舒服
我经常与母亲谈论我所遇到的问题以及我关心的事情
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