住院患者跌倒风险感知量表

尊敬的患者朋友：

您好！为了更好地了解您对跌倒风险的认知，以提高我们对跌倒事件的预防能力，共同保障您的安全，我们特别制定了这份问卷调查。请您花费几分钟时间，真诚地填写以下问卷。非常感谢您的支持与配合！

一、一般资料调查表:

性别:

1）男2）女

年龄：

18-50岁51-60岁61-70岁71-80岁80岁以上

文化程度:

1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5) 本科6) 研究生及以上

婚姻状况:

1）未婚2）已婚3）丧偶或离异

您是否有其他合并症

二、风险感知评估：
环境因素:(0~3分)

1.医院卫生间的地板是湿的

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

2.医院的地板很滑

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

3.医院走廊或卫生间有门槛

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

4.医院里没有足够的扶手

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

5.我在禁食以备检查或手术

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

6.病房的光线不好

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

7.医院的环境不熟悉

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

8.我在术前服用镇静药物

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

9.我没有总是把床栏拉起来

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

10.病室周围环境杂乱

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

11.病床太高了

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

12.我有静脉输液通路

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

13.我使用助行器

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

个人活动因素:(0~3分)

14.我双腿无力

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

15.我感到双脚站不稳

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

16.我比较虚弱

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

17.我的平衡感不好

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

18.我近一年有跌倒史

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

19.我晚上需要去卫生间上厕所

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

20.我的鞋子不合脚

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

21.我需要其他人协助活动

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

三、身体状况因素:(0~3分)

22.我有时候感到头晕

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

23.我的听力不好

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

24.我的视力不好

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

25.我的睡眠不足

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

26.我难以集中注意力

1）绝对没有风险2）没有风险3）有风险4）风险极大

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