妇科手术后性功能与焦虑状况调查问卷

版本号:1
您的姓名：
2. 填写日期:______年____月____日
3. 您的年龄：________岁
简述您的治疗经过（包括但不限手术年月，手术方式等）：
您是否有化疗
化疗结束时间：
化疗前月经情况：
恢复月经时间：
当前月经情况：
确诊后生育情况：
二、状态 — 特质焦虑测试（STAI - 中国简短版）
评分说明:完全没有 = 1 分|有些 = 2 分|中等程度 = 3 分|非常明显 = 4 分正向题（舒适、轻松、安全、满足、高兴）反向计分:选 “完全没有” 记 4 分，“非常明显” 记 1 分负向题（烦恼、慌乱、烦乱、思想混乱、沮丧、困难堆积）正向计分
1. 状态焦虑子量表（STAI-S-6）
1.我感到舒适
2.我是轻松的
3我感到安全
4我是烦恼的
5我感到慌乱
6我感到烦乱
17. 6.我感到烦乱:□ 完全没有 □ 有些 □ 中等程度 □ 非常明显 得分:____状态焦虑总分:________
1我是满足的
2我是高兴的
3我感到安全
4我的思想处于混乱状态
5我产生的沮丧是如此强烈，以至我不能从思想上排除它们
6我感到困难一一堆集起来，因此无法克服
三、性生活相关信息
1.患病前性生活状态（频率、满意度等）:
2.患病后性生活状态:
恢复性生活时间:______年____月____日
四、女性性功能指数（FSFI）
说明:按过去 4 周真实情况填写;无性生活请选 “没有性生活”计分:没有性生活 = 0|几乎经常 / 总是 = 5|大多数时候 = 4|有时 = 3|较少 = 2|几乎没有 / 没有 = 1
1. 性欲（权重 ×0.6）
26. 1.在过去四周里，您有性需求或性兴趣（冲动）频率?: □ 总是有或几乎总是 □ 大多数时候（超过一半时间） □ 有时（大约一半时间） □ 较少（不到一半时间） □ 几乎没有 得分:____
27. 2.在过去四周里，您如何评价您的性需求 / 性趣程度: □ 非常高 □ 高 □ 中等 □ 低 □ 非常低或根本没有 得分:____
2. 性唤起（权重 ×0.3）
29. 2.在过去四周里，在性活动或性交时，您如何评价您的性兴奋程度:□ 没有性行为 □ 非常高 □ 高 □ 中等 □ 低 □ 非常低 或者根本没有 得分:____
30. 3.在过去四周里，在性活动或性交时，您对性唤起有足够自信吗?:□ 没有性生活 □ 非常自信 □ 高度自信 □ 中等自信 □ 低度自信 □ 非常低或没有自信 得分:____
31. 4.在过去四周里，在性活动或性交时，您性唤起满意度:□ 没有性生活 □ 几乎经常 □ 大多数（大于一半） □ 有时（大约一半） □ 一些时候（小于一半） □ 几乎从不 得分:____
3. 阴道湿润（权重 ×0.3）
33. 4.在过去四周里，在性活动或性交时，保持润滑的困难度:□ 没有性生活 □ 极度困难或根本不可能 □ 非常困难 □ 困难 □ 稍有困难 □ 没有困难 得分:____
4. 性高潮（权重 ×0.4）
35. 2.在过去四周里，在性活动或性交时，达到性高潮困难程度是?:□ 没有性生活 □ 极度困难或根本不可能 □ 非常困难 □ 困难 □ 稍有困难 □ 没有困难 得分:____
36. 3.在过去四周里，在性活动或性交时，性高潮能力满意度:□ 没有性生活 □ 非常满意 □ 比较满意 □ 一半满意一半不满意□ 有点不满意 □ 非常不满意 得分:____
5. 满意度（权重 ×0.4）
38. 2.在过去四周里，您对您和丈夫（或性伴侣）之间的性关系满意度:□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一半满意一半不满意 □ 有点不满意 □ 非常不满意 得分:____
39. 3.在过去四周里，您对您的性生活总体满意度:□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一半满意一半不满意 □ 有点不满意 □ 非常不满意 得分:____
6. 性交痛（权重 ×0.4）
41. 2.在过去四周里，您在阴茎插入阴道后疼痛或不适的频率?:□ 没有性生活 □ 几乎经常 □ 大多数 □ 有时 □ 一些时候 □ 几乎从不 得分:____
3.在过去四周里，您在性交时感觉到阴道疼痛或不适的程度:如何?□ 没有性生活 □ 非常严重 □ 比较严重 □ 中度 □ 轻度 □ 无 得分:____
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