不同睡眠质量群体一般资料及睡眠、情绪状况信息调查问卷

（一）基本人口学资料
姓名:
性别:
3. 身高:______cm
4. 体重:______kg
5. 年龄:______岁
是否吸烟:
是否饮酒:
（二）临床疾病相关资料
有无严重心、肝、肾、脑等重要脏器器质性疾病，如冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肝硬化、肾功能不全、脑梗死、脑出血、脑肿瘤等病史:
有无精神类疾病史:
是否合并以下疾病（可多选）:
近 1 个月是否服用镇静催眠药:
近 1 个月是否服用抗焦虑 / 抗抑郁药:
（三）匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)表
13. 1 近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
2 近1个月，从上床到入睡通常需要______min
15. 3 近1个月，通常早上_____点起床
16. 4 近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
5 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
5a.入睡困难（30min内不能入睡）
5b.夜间易醒或早醒
5c.夜间去厕所
5d.呼吸不畅
5e.咳嗽或鼾声高
5f.感觉冷
5g.感觉热
5h.做噩梦
5i.疼痛不适
5j.其它影响睡眠的事情
如有，请说明:
6 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量:
7 近1个月，您用药物催眠的情况:
8 近1个月，您常感到困倦吗?
9 近1个月您做事情的精力不足吗?
（四）广泛性焦虑障碍量表(GAD—7)
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题选择相对应的选项。
1:感觉紧张，焦虑或急切:
2:不能够停止或控制担忧:
3:对各种各样的事情担忧过多:
4:很难放松下来:
5:由于不安而无法静坐:
6:变得容易烦恼或急躁 :
7:感到似乎将有可怕的事情发生而害怕:
（五）PHQ-9抑郁症筛查量表
在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？选择相应的选项。
1 做事时提不起劲或没有兴趣:
2 感到心情低落、沮丧或绝望:
3 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多:
4 感觉疲倦或没有活力:
5 食欲不振或吃太多:
6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望:
7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力:
8 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常:
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头:
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