3月静疗数据收集
主要收集科内药物外渗及导管相关性血栓数据
科室：
是否发生药物外渗
是
否
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
男
女
4.住院号：
5.发生日期：
6. 导管使用情况
请选择
7.外渗药物名称：
8.给药途径：
请选择
9.外渗部位：
10.外渗后症状：
局部红肿
疼痛
硬结
水泡
坏死
其他
11.外渗后处理措施：
停止输液
局部冷敷
局部热敷
使用解毒剂（请注明）
其他（请注明）
12.患者恢复情况：
完全恢复
部分恢复
未恢复
其他（请注明）
是否发生导管相关性血栓
是
否
1.患者姓名：
2.性别：
男
女
3.年龄：
4.住院号：
5.发生日期：
6.当日全科留置中心静脉导管天数：
7.导管使用情况：
留置针
输液港
PICC
CVC
8.导管使用目的：
输液
化疗
营养支持
其他
9.血栓的部位：
10.发生原因：
11.出现症状：
肿胀
疼痛
皮肤颜色改变
皮温高
其他（请注明）
12.处理措施：
关闭
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