北山社区居民家庭医生签约服务调查

请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线上填写简要内容。本问卷匿名，信息保密，感谢您的参与！

1. 您的年龄

18-44岁45-59岁60岁及以上

2. 您是否患有经医生诊断的慢性病（如高血压、糖尿病等）

是否

3. 您是否听说过“家庭医生签约服务”

听说过没听说过

4. 您是通过什么途径听说的

社区/居委会宣传社区卫生服务中心宣传邻居/家人介绍电视/网络其他

5. 您是否已经与北山社区卫生服务中心的家庭医生团队签约

已签约未签约

6. 您签约的主要原因是

方便，离家近有熟人介绍享受医保优惠相信医生水平免费或费用低其他

7. 签约后，您使用过哪些服务

看常见病/开药高血压/糖尿病定期随访测量健康咨询（电话或当面）预约转诊参加健康讲座建立/更新健康档案还没使用过任何服务其他

8. 您对已获得的家庭医生签约服务整体上是否满意

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

9. 您尚未签约的主要原因是

不清楚这是什么服务觉得不需要更信任大医院担心医生水平不够不知道如何办理服务内容不吸引人其他

10. 您认为一个理想的家庭医生团队应该提供哪些服务

随时电话咨询上门看病/送药帮忙预约大医院专家/检查定期上门测血压/血糖指导合理用药和康复提供个性化的健康计划组织实用的健康知识讲座其他

11. 如果签约能提供更便捷的转诊到大医院的通道，是否会增加您的签约意愿

会不会不一定

12. 您对社区卫生服务中心的医疗设备和药品种类是否满意

满意一般不满意

13. 您对社区卫生服务中心的医疗设备和药品种类不满意的原因

14. 总体而言，您对在社区卫生服务中心解决常见健康问题的信任度如何

非常信任比较信任一般不太信任完全不信任

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