社交孤立中老年人抑郁风险调查问卷

1. 性别
2. 年龄
3. 您现在仍然抽烟还是戒烟
4. 在过去的一年，您喝酒吗？包括啤酒、葡萄酒或白酒等？喝酒频率如何？
5. 您目前的婚姻状态
6. 您过去一个月是否进行了下列社交活动
7. 过去两周内，您是否有以下感受或行为
  • 很少或者根本没有（< 1 天）
  • 不太多（1 − 2 天）
  • 有时或者说有一半的时间（3 − 4 天）
  • 大多数的时间 (5 − 7 天)
我因一些小事而烦恼
我在做事时很难集中精力
我感到情绪低落
我觉得做任何事都很费劲
我对未来充满希望
我感到害怕
我的睡眠不好
我很愉快
我感到孤独
我觉得我无法继续我的生活
8. 目前您的户口类型是
9. 您通常每周有没有至少持续做10分钟的运动
10. 因健康和记忆原因，您在以下日常活动中是否有困难
  • 没有困难
  • 有困难但仍可以完成
  • 有困难, 需要帮助
  • 无法完成
自己穿衣服（包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带）
洗澡
自己吃饭（比如自己夹菜，当饭菜准备好以后）
起床、下床
上厕所（包括蹲下、站起）
控制大小便（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
做家务活（房屋清洁，洗碗盘，整理被褥和房间摆设）
做饭（准备原材料，做饭菜，端上餐桌）
自己去商店买食品杂货（决定买什么和付钱）
拨打电话
自己吃药（记得什么时间吃和吃多少）
管钱（支付账单、记录支出项目、管理财物）
11. 您是否患有以下慢性病
12. 您本人目前是否参加了以下医疗保险
13. 总体来看，您对自己的生活是否感到满意
14. 您的民族是
15. 常住地址的类型是
16. 您有没有摔倒
17. 您的感官功能状况如何
  • 极好
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 不好
看远处的东西（比如隔着马路认出朋友，包括戴着眼镜）
看近处的东西（比如戴着眼镜看报纸）
听力（如果经常戴助听器，指戴助听器时；如果不经常戴，指不戴时）
18. 过去一年，您有没有领到下列收入
19. 过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时（可能短于您在床上躺着的时间）
20. 您和不在一起住的孩子多长时间通过电话、短信、信件或者电子邮件联系
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