健康管理师问卷
添加问卷说明
1. 2. 性别:
男
女
2. 3. 年龄___
3. 4. 身高:______cm 体重:______kg
4. 6. 职业:__________
5. 8. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
6. - 每日三餐规律吗?
规律
偶尔不规律
经常不规律
7. - 每日饮水量:
<1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
8. - 饮食偏好:
清淡
偏咸
偏油
偏甜
喜辛辣刺激
9. - 蔬菜水果摄入:
每日都吃
每周3-5次
每周1-2次
很少吃
10. - 是否常吃外卖/夜宵?
从不
偶尔
经常
11. - 每周运动次数:
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
12. - 平均每日睡眠时长:
<6小时
6-7小时
7-8小时
>8小时
13. - 入睡时间:
22点前
22-24点
0-2点
2点后
14. - 睡眠质量:
良好,易入睡不易醒
一般,偶有失眠
较差,多梦易醒
严重失眠
15. - 是否吸烟及饮酒?___
16. 1. 既往是否确诊以下疾病?(可多选)
无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
脂肪肝
痛风/高尿酸
骨关节病
胃肠道疾病
甲状腺疾病
其他慢性疾病:
17. 1. 近期精神压力程度:
无压力
轻度
中度
重度
18. 2. 压力主要来源:□工作 □家庭 □经济 □情感 □健康 □其他______
19. 4. 缓解压力方式:
运动
倾诉
睡眠
美食
无有效方式
20. 1. 近1年是否做过全面体检?
是
否
21. 4. 获取健康知识途径:
网络
书籍
医生
家人朋友
健康讲座
22. 1. 您最想改善的健康问题(可多选)
体重管理
血压/血糖/血脂
睡眠改善
饮食调理
运动指导
压力缓解
肠胃调理
其他
23. 2. 是否愿意接受个性化健康管理方案?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
我可以帮你把这份问卷精简成可直接打印的版本,或调整为线上问卷格式(支持小程序/表单工具),需要吗?
关闭
更多问卷
复制此问卷