一般资料问卷

1. 1．性别：
2. 2．年龄： ≥ 60岁
3. 3．文化程度：
4. 4．婚姻状况：
5. 5．您退休前的职业：
6. 6．您的居住情况：
7. 7．家庭人均月收入：
8. 8．您认为您的健康状况是：
9. 9．您长期(超过1个月)应用的药物种类有几种
10. 10．您现在每天需服用药物的次数是几次
11. 11．您在用药过程中是否出现过用药不良反应：
12. 12.无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品?
13. 13.用药之前是否会阅读药品说明书?
14. 14.您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药?
15. 15.您能否每天按照医生要求的次数用药?
16. 16.您能否每天按照医生规定的服药时间用药?
17. 17.您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量?
18. 18.您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类?
19. 19.您是否用错过药物的种类或剂量?
20. 20.您能否定期检测血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效?
21. 21.您家中是否有专门存放药品的药箱(或专柜)?
22. 22.您是否会分开存放内服和外用药品?
23. 23.您是否会定期检查药品的有效期和质量?
24. 24.您是否会丢弃过期或变质的药品?
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