受试者筛查问卷

本问卷一共分为 3 个部分,第 1 部分为基本信息,第 2 部分 CAIT 问卷(共 9 题),第 3 部分IdFAI问卷(10题)。
以下是对您踝关节基本情况调查,请按照您的实际情况填写。问卷内容将严格保密。非常感谢您的参与!
第一部分
请正确填写您的个人基本信息
1.姓名
2.性别
3.年龄
4.身高(cm)
5.体重(kg)
6.专业
7.有无运动习惯
每周运动几次?每次多长时间?
8.优势侧
9.你的踝关节扭伤发生在哪一侧________?
10.不稳侧(健康人选“无”)
11.你的下肢是否有过骨折或做过外科手术?
第二部分
坎伯兰踝关节不稳问卷(Cumberland ankle instability tool,CAIT),一共有9个问题,其中包含有行走、奔跑、下楼梯及跳跃等多种类型日常活动,在下列问题中选择最符合你踝关节状态的选项。请对你的左踝和右踝都做出评价。
如有疑问,请咨询问卷发放人员。感谢您的参与!
1.我的踝关节感觉疼痛
  • 从未
  • 运动中
  • 奔跑于不平的路面时
  • 奔跑于平整的路面时
  • 行走于不平的路面时
  • 行走于平整的路面时
左踝
右踝
2.我的踝关节感觉不稳定
  • 从未
  • 有时在运动中有此感觉(并非每次运动均如此)
  • 经常于运动中有此感觉(每次运动均如此)
  • 有时在日常生活中有此感觉
  • 经常于日常生活中有此感觉
左踝
右踝
3.当我做急转身时感觉踝关节不稳定
  • 从未
  • 有时于奔跑时有此感觉
  • 经常于奔跑时有此感觉
  • 行走时
左踝
右踝
4.下楼梯时我的踝关节感觉不稳定
  • 从未
  • 快速行走时
  • 偶尔
  • 经常
左踝
右踝
5.以单腿站立时我的踝关节感觉不稳定
  • 从未
  • 以足尖着地支撑身体时
  • 以全脚掌着地支撑身体时
左踝
右踝
6.我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
  • 从未
  • 单腿跳来跳去时
  • 原地单腿跳时
  • 双腿跳起时
左踝
右踝
7.我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
  • 从未
  • 奔跑于不平的路面时
  • 慢跑于不平的路面时
  • 行走于不平的路面时
  • 行走于平整的路面时
左踝
右踝
8.当我将要发生明显的崴脚动作时,我能控制住
  • 立即
  • 经常
  • 偶尔
  • 从不
  • 我从未崴过脚
左踝
右踝
9.在典型的崴脚情况发生后,我的踝关节能恢复“正常”
  • 几乎是立即
  • 不超过一天
  • 1-2天
  • 超过2天
  • 我从未崴过脚
左踝
右踝
第三部分
IdFAI(Identification of Functional Ankle Instability)问卷,一共有10个问题,用于评估您的踝关节稳定性。请在下列问题中选择最符合你踝关节状态的选项,请对你的左踝和右踝都做出评价。
如有疑问,请咨询问卷发放人员。感谢您的参与!
1.您的踝关节大约扭伤过几次?(没有的一侧填写“0”)
2.您最近一次扭伤踝关节是什么时候?
  • 从未扭伤
  • >2年
  • 1-2年
  • 6-12个月
  • 1-6个月
  • <1个月
左踝
右踝
3.如果您以前因为踝关节问题询问过医疗专业人员,他/她认为您最严重的那次踝关节扭伤程度如何?
  • 从未就诊
  • 轻微(I级)
  • 中度(II级)
  • 严重(III级)
左踝
右踝
4.如果您曾因踝关节扭伤使用过拐杖或其他辅助器具,使用了多长时间?
  • 从未使用
  • 1-3 天
  • 4-7 天
  • 1-2 周
  • 2-3 周
  • >3 周
左踝
右踝
5.您最近一次踝关节有“失控感”是什么时候?
(“失控感”:指步行或运动时短暂出现的踝关节不稳定,失去控制的感觉或突然踝关节内翻或外翻。)
  • 从未发生
  • >2年
  • 1-2年
  • 6-12个月
  • 1-6个月
  • <1个月
左踝
右踝
6.您多久会出现一次踝关节“失控感”
(“失控感”:指步行或运动时短暂出现的踝关节不稳定,失去控制的感觉或突然踝关节内翻或外翻。)
  • 从来没有过
  • 1 年一次
  • 1 月一次
  • 1 周一次
  • 每天都会有这种情况
左踝
右踝
7.当踝关节出现将要崴脚的动作(侧翻)时,您是否可以及时控制住(及时纠正回来),不让它崴得太厉害?
  • 我从来没崴过脚
  • 我每次都能立刻稳定住
  • 我有时能稳定住踝关节
  • 我从来都没能稳定住踝关节
左踝
右踝
8.在一次典型的踝关节“扭伤/崴脚”后,您的踝关节需要多长时间才能恢复到“正常”状态
  • 从来没有过
  • 立即恢复
  • < 1 天
  • 1–2 天
  • > 2 天
左踝
右踝
9.在"日常生活活动"中(不包括体育运动或娱乐活动),您有过“踝关节不稳”的感觉吗?
如果有,频率是多少?
  • 从来没有过
  • 1 年一次
  • 1 月一次
  • 1 周一次
  • 每天都会有这种情况
左踝
右踝
10.在体育运动或娱乐活动中,您有过“踝关节不稳”的感觉吗?如果有,频率是多少?
  • 从来没有过
  • 1 年一次
  • 1 月一次
  • 1 周一次
  • 每天都会有这种情况
左踝
右踝
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