基于社区高血压和糖尿病人群药物使用现况调查问卷

欢迎参加本次调查问卷。本问卷旨在了解高血压和糖尿病患者的药物使用情况，以便更好地进行健康管理与服务。您的所有信息都将严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的身份证号码
4. 您的籍贯
5. 您的民族
6. 您的现居住地
7. 您在本地居住的时间
8. 您的医保类型
9. 您的年龄范围
10. 您的婚姻状况
11. 您的教育程度
12. 您的职业
13. 过去一年您家每月人均收入
14. 您过去及现在是否吸烟
15. 在过去的一年里是否经常有人室内在您身边吸烟
16. 在您身边抽烟的人主要是您的
17. 在过去一年您是否有过规律性饮酒
18. 您平均每周饮酒的种类、次数与数量
啤酒（单位：瓶）
白酒（单位：两）
葡萄酒或黄酒（单位：两）
其他（请说明单位和数量）
19. 通常情况下您每周有几天会吃早餐
20. 通常情况下您每周有几天会吃夜宵
21. 您平时最常吃的两种宵夜类型
22. 您经常吃煎炸多油的食物吗
23. 您经常吃甜食吗
24. 您经常吃腌制的咸菜或腊肉吗
25. 过去一周内平均晚上上床睡觉的时间是___时___分;每晚通常需要多长时间入睡___分钟;平均早上起床的时间___时___分;平均中午睡觉时间___分钟.
26. 近一年您是否有睡眠困难
27. 请问您每周运动次数
28. 请问您的主要运动方式
29. 在过去7天中您有___天步行;平均每天步行___小时___分钟.
30. 日常饮水的类型
31. 您是否被诊断出患有以下疾病
32. 家族史：请问您的亲身父母、子女和兄弟姐妹是否患有或患过以下疾病
  • 亲身父母
  • 子女
  • 兄弟姐妹
高血压
糖尿病
33. 您患高血压的病程（年）
34. 您患糖尿病的病程（年）
35. 您当前的血压值（收缩压/舒张压，单位：mmHg）
36. 您当前的血糖值（单位：mmol/L）
37. 您测血压的次数
38. 您测血糖的次数
39. 您现在是否在吃降压药
40. 您现在是否在吃/注射降糖药
41. 您是否出现了以下高血压的并发症
42. 有无规律药物治疗（高血压）
43. 您是否出现了以下糖尿病的并发症
44. 有无规律药物治疗（糖尿病）
45. 您现在服用降压药种类数
46. 您现在吃的降压药有
47. 您觉得您现在吃的降压药效果如何
48. 您服用降压药后是否有以下不适
49. 上述不适一般在服用降压药___小时后出现症状;持续___天.
50. 您现在服用降糖药种类数注射胰岛素种类数___
51. 您现在吃/注射的降糖药有
52. 您觉得您现在吃的降糖药效果如何
53. 您在服用/注射降糖药后是否有以下不适
54. 上述不适一般在服用/注射降糖药___小时后出现症状;持续___天.
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