抗凝药物用药依从性调查问卷[复制][复制]

以下问题用于全面了解您的用药情况与相关认知，所有答案无对错之分，仅作为医疗服务参考，信息将严格保密。请根据实际情况如实勾选，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 诊断疾病
5. 服用抗凝药名称
6. 用药时长
7. 本次调查日期
8. 文化程度
9. 居住情况
二、核心依从性评估
10. 您是否有时忘记服药？
11. 过去两周内，是否有一天或几天您忘记服药？
12. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
13. 当您外出旅行或离家时，是否有时忘记随身携带药物？
14. 昨天您服药了吗？
15. 当您觉得自己的疾病已经得到控制时，是否停止过服药？
16. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
17. 您觉得要记住按时按量服药很难吗？
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