困境儿童心理健康状况评估表（6-11岁适用）
儿童姓名：
评估日期：
发育情况
正常发育，符合年龄阶段的身体成长标准，无发育迟缓或异常现象。
存在轻微的发育问题，不影响整体健康和生活。
明显存在发育迟缓或其他发育异常情况，需要医疗介入或特殊照顾。
疾病情况
身体健康，无任何慢性病或重大疾病史，体检指标均在正常范围内。
确诊慢性疾病，如高血压、糖尿病等，需定期监测与治疗，但病情控制良好，不影响日常生活。
患有较严重慢性疾病或曾患重大疾病，需持续治疗与监测，对日常生活有一定影响。
正在经历重大疾病的治疗期，或疾病对日常生活造成严重困扰，需长期医疗干预。
残疾情况
无残疾，身体功能完全正常。
轻度至中度残疾，如四级视力残疾、三级四级听力言语残疾、四级肢体残疾，日常生活能力受限但基本自理。
中度至重度残疾，如二级三级视力残疾、一级二级听力言语残疾、三级肢体残疾，日常生活需他人协助。
重度残疾，如一级视力残疾、二级及以上肢体残疾、三级四级智力及精神残疾，严重依赖他人护理。
作息习惯
作息规律，每天保持固定的睡眠时间，确保 7-9 小时的高质量睡眠，起床和入睡时间稳定，能够自然醒来且白天精力充沛。
作息较规律，大部分时间有固定的作息时间，但偶尔因学习或娱乐原因而有所变化，整体能保证足够的休息时间，不影响日间活动。
作息不太规律，作息时间变动较大，可能经常熬夜或晚起，导致生物钟紊乱，影响学习效率和生活质量。
作息极不规律，几乎无固定作息时间，频繁熬夜或早醒，长期睡眠不足或质量差，严重影响身心健康和日常生活。
饮食习惯
饮食结构科学,营养均衡,定时定量,无不良饮食习惯,注重食物多样性。
饮食习惯一般,有时规律有时不规律,可能偏好某些食物而忽视营养均衡。
饮食不规律,偏好快餐或加工食品,缺乏蔬菜水果等健康食品,有暴饮暴食倾向。
饮食习惯极不健康,经常跳餐,依赖速食和垃圾食品,几乎无营养意识。
卫生习惯
拥有良好的个人卫生习惯,如定期洗澡、刷牙、洗手等,保持身体清洁,衣冠整齐。
卫生习惯较好,大部分时间能保持个人清洁,但在某些方面(如偶尔忘记刷牙)或特定情况下(如旅行时)可能会有所松懈。
卫生习惯存在明显不足,例如不定期进行个人清洁,或者衣冠不够整洁。
卫生习惯非常差,很少注意个人清洁,衣冠脏乱。
运动习惯
定期参加中等强度到高强度活动(如快走、跑步、游泳等),每周至少三次,每次持续30分钟以上,能够维持较好的体力和心肺功能。
日常生活中有一定的身体活动(如散步、瑜伽、健身操),但频率和强度不足以达到最佳健康效益。
很少主动参与运动,日常生活中缺乏足够的运动,久坐不动的时间较长。
几乎从不运动,生活方式极为静态,长期下来可能导致身体健康问题。
外向乐观
总是充满正能量,热情活跃、性格果断、专注度高,对自己和他人具有良好的情绪察觉能力,能快速适应环境,积极乐观处理问题。
正确应对环境变化和困难,情绪较为积极乐观,对事物有一定的热情,但对人际关系、环境的敏感性一般。
适应新环境较慢,有时会畏难悲观,缺乏热情,大部分时间无法觉察自己或他人情绪。
很难适应新环境,性格保守、容易悲观,完全无法察觉或处理自己或他人的情绪,经常感到焦虑。
人际交往
总是主动且友善,体贴他人,具备良好的社交技能,总是乐于伸出援手,建立正面的人际关系。
不太主动但友善,有时会伸出援手帮助他人,具有一定的同理心。
中等友好,因情况而选择性地展现友好,有时显得保留或疏远。
不友好,常表现出敌意或漠不关心,难以建立和谐的人际关系。
个人兴趣
兴趣广泛(运动、绘画、器乐等),热爱的领域多样化,对一个兴趣的热爱深度非常高,会花大量时间精力投入其中,兴趣稳定性高,不会轻易改变或放弃,提及爱好会表现出强烈的兴奋与激动。
兴趣较为广泛,对一个兴趣的热爱深度较高,会花费一定时间精力投入于其中,但兴趣稳定性不高,有时会改变或放弃,提及爱好没有明显的兴奋与激动。
兴趣爱好较少,对一个兴趣的热爱深度不高,不会花费时间精力投入于其中,兴趣稳定性也不高,会时常改变爱好或放弃,提及爱好没有兴奋与激动的情绪。
没有兴趣爱好,极少对事物有兴趣,并且会时常改变或放弃。
自控能力
对个人的情绪、行为、注意力、思维均有良好的自控能力,具有良好的情绪觉察与控制能力,能够抑制自己的冲动行为且有计划、坚持地实施自己的行为(比如健身、学习、做题等),注意力集中程度高,有良好的思维控制能力,不会过度沉浸于某种消极事件中,能够保持理性和客观。
对个人的情绪、行为、注意力、思维的自控能力能满足3条(详细阐述见上一格)。
对个人的情绪、行为、注意力、思维的自控能力只能满足1-2条(详细阐述见上一格)。
对个人的情绪、行为、注意力、思维的自控能力只能满足0条。(详细阐述见上一格)
自我评价
正面评价自己,积极反思个人成长,明确自身优势与局限,持续进行自我提升。
较为正面地认识自己,尽管偶有自我怀疑,但仍能认识到并珍视个人价值。
自我评价中性,有时忽视自身优点,偶尔陷入自我怀疑,对自我认知不够清晰。
自我评价偏低,经常自我否定,难以看到个人长处,缺乏自信。
极度自我贬低,几乎无法认同自身价值,持续处于严重的自我否定状态。
自我要求
自我要求高,目标设定明确,具有一定挑战性,有较高的道德感,恪守行为准则,会自我评估、监督与改进。
有一定水平的自我要求,但目标设定不够明确,自身具有一定道德感,一般情况下会遵守行为准则,可能缺乏一定的自我监督与改进。
一般没有较高的自我要求,几乎无目标设定,偶尔遵守行为准则,缺乏自我监督与改进。
没有自我要求,无目标设定,不遵守行为准则,完全缺乏自我监督与改进。
身体发育认知
对身体发育的身体变化和健康知识都有良好的了解(生理),对心理情绪的变化及其处理方式也有良好了解(心理),对同伴关系、两性关系的认知深刻,能够准确把握社交的界限(社交),对自己的外貌、个性、身份、规划都有良好的评价与思索(个体认知)。
对身体发育的生理、心理、社交、个体认知的良好程度能达到3条(详细阐述见上一格)。
对身体发育的生理、心理、社交、个体认知的良好程度能达到1-2条(详细阐述见上一格)。
对身体发育的生理、心理、社交、个体认知的良好程度达到0条(详细阐述见上一格)。
情绪感知
能及时且准确地识别自己的情绪状态,还能深入理解情绪背后的原因及影响。
大部分时间能清晰认识到自己的情绪状态,但偶尔会有所忽略或混淆。
很难清晰认识到自己当前的情绪状态,经常对自己的情绪感到困惑或无知觉。
几乎无法察觉自己的情绪变化,对自身情绪体验非常陌生。
情绪表达
能够灵活且恰当地表达情绪,根据不同情境选择最合适的方式,既不压抑也不过度,促进健康的人际互动。
在多数情况下能适度表达情绪,偶尔可能有压抑或过度表达的情况,但能意识到并尝试调整。
情绪表达方式偏向极端,要么经常压抑情绪,导致情绪累积;要么过度宣泄,影响人际关系。
几乎不表达情绪,或表达方式极为不当,严重阻碍了个人与他人的有效沟通。
情绪调节
面对挫折时展现出极高的复原力,能迅速从中汲取教训,情绪恢复快,且能转化为成长的动力。
经历挫折后,虽有情绪反应,但能较快调整心态,通过自我激励和积极行动逐步恢复,并有所收获。
需要一段时间才能从挫折中恢复,过程中可能会有反复,但最终能自行克服,继续前进。
经历挫折后,情绪恢复缓慢,容易长时间陷入消极情绪中,影响日常生活和功能。
几乎无法从挫折中恢复,情绪长时间停滞不前,严重影响个人的心理健康和生活质量。
家庭结构
家庭结构完整,家庭成员长期稳定居住在一起,无重大家庭变故(如父母离异、监护权变更等)。
家庭结构存在一定的变动,包括单亲家庭或重组家庭,但家庭成员居住稳定,家庭变动(如分居、重组)发生在过去五年内不超过一次。
家庭结构不稳定,可能存在频繁的变化(如父母离异后一方缺席、多次搬家等)。
家庭结构非常不稳定,可能存在严重的破裂(如父母长期不在、监护权频繁变更等)。
监护人情况
监护人不仅履行监护职责良好,还积极参与孩子成长,提供必要的情感支持与指导。
监护职责履行一般,有时忽视孩子的某些基本需求或情感交流,需改进。
监护人在多个方面未能充分履行其职责,经常忽视孩子的基本需求,情感支持不足,需要采取措施加以改善。
监护人严重忽视孩子的基本需求或严重不履行法定职责,存在忽视、虐待或不当教育行为,对孩子成长产生负面影响。
家庭关系
家庭关系非常和谐,成员之间保持着积极的沟通和支持,即使偶尔出现小争执也能迅速解决并达成共识。
家庭关系良好,偶尔发生争吵,成员间的沟通虽然存在一些障碍,但能够通过有效沟通迅速解决争端,总体上能够维持家庭的功能性和稳定性。
家庭关系一般,成员之间偶尔会发生较为激烈的争吵,沟通模式存在一定的障碍,需要努力改善以维护家庭的整体健康。
家庭关系紧张,频繁争吵,沟通模式消极,影响家庭成员的情绪健康和日常互动,对家庭成员的心理健康造成严重伤害,家庭功能受损。
教育方式
慈爱且民主,注重孩子自主性和责任感的培养,鼓励探索与创新,同时提供必要的指导和支持,营造一个开放和支持的家庭环境。
专制且独裁,父母过分强调规则与服从,过多限制孩子的自主性,缺乏足够的灵活性和支持,需要调整以更好地促进孩子的全面发展。
放任且溺爱,缺乏必要的规则与指导,可能导致孩子缺乏自律或责任感。
忽视且冷漠,缺乏基本的关爱与关注,对孩子的成长需求回应不足。
亲属关系
与亲属保持密切联系,频繁互动,相互支持与帮助,形成了稳固的情感纽带。
经常与部分亲属保持联系,虽然不是所有亲属都能频繁互动,但仍保持较好的联系和支持。
几乎不与亲属往来,缺乏有效的情感支持与互动,亲属之间的联系非常有限或几乎不存在。
个人空间
拥有充足的个人空间,能够自由安排个人时间和空间,不受外界干扰。
居住空间可能与他人共享,但仍能保证一定的私人区域,能够较为自由地安排个人时间和空间。
居住空间狭小或与多人共享,缺乏私人区域,个人时间的安排受到较多限制,需要经常协调和妥协以适应他人的需求。
居住空间极度拥挤,几乎没有私人区域,个人时间几乎完全被他人安排,无法自主决定如何使用个人时间。
经济收入
家庭收入稳定,达到当地城乡居民人均收入水平,能充分满足家庭成员的物质与精神需求。
家庭收入达到当地城乡居民人均收入水平,满足基本生活需求,但在教育、娱乐等方面可能受限。
家庭收入低于当地城乡居民人均收入水平,经济来源不稳定,难以满足基本生活和教育需求,面临经济压力。
物质生活条件艰苦,基本生活保障严重不足。
师生关系
与老师关系良好或非常密切,沟通顺畅,课堂互动积极,能得到老师的积极指导与鼓励。
师生关系中等,课堂交流正常,偶尔寻求老师帮助。
师生关系较为平淡,师生之间仅限于课堂交流,缺乏深入互动,或对老师有中立态度。
师生关系紧张或者恶劣,存在明显的对立情绪,沟通困难,对老师持有强烈的不满或抵触情绪,或对老师有负面评价。
朋辈关系
拥有广泛的朋辈支持网,与朋友关系深厚,能相互鼓励成长。
有一群稳定的好友,经常交流,能相互提供情感与实际支持。
有几个朋友,偶尔相聚,但深度交往较少,社交活动不多,有时可能会感到孤独。
朋辈关系紧张,难以建立稳定的友谊,或常与他人发生冲突。
邻里关系
与邻居保持友好关系,经常互动,相互支持与帮助,在需要时能够提供援助,形成了和睦的社区氛围。
偶尔与邻居保持联系,互动比较有限,但仍能在必要时相互帮助,邻里关系总体平稳。
与邻居很少或几乎没有互动,缺乏有效的沟通和支持,邻里关系较为疏远或存在一定的冷漠感。
政策保障
全面享受政策保障,包括但不限于医疗、教育、住房等多方面。
基本享受政策保障,生活主要方面得到政府支持。
部分享受政策保障,部分关键领域得到支持,但仍有改善空间。
仅享受少数政策保障,或保障水平较低,生活存在不确定性,或未享受任何政策保障,面临较大的生活压力和风险。
服务支持
每月定期接受安全教育(交通安全、防溺水、性教育等)、心理支持服务(情绪管理、压力应对等)及健康教育(身体发育与卫生、营养与饮食等)
每季度至少接受一次安全教育、心理支持服务、健康教育。
每半年至少接受一次安全教育、心理支持服务、健康教育。
一年内未接受任何形式的安全教育、心理支持服务或健康教育。
社区环境
居住环境优美,空气质量、绿化覆盖率、噪音控制等指标均优,周边配套设施齐全,安全指数高。
生活环境良好,基本生活设施完善,有一定的绿地和休闲空间,居住区域相对安静,社区安全。
生活环境普通,基本满足生活需求,但可能在环境美化、噪音控制或公共设施上有待提升。
生活环境较差,存在环境污染、噪音大、设施不全或安全隐患等问题。
社会参与
定期参加各种社会活动,包括志愿服务、社区建设、公共讲座等,能有效融入并贡献于社区。
偶尔参与感兴趣的社区活动或公益活动,虽频率不高,但能积极响应并享受参与过程。
很少参与社会活动,即使被邀请时参与意愿也不高。
一个月内，儿童及家庭发生刑事案件、校园暴力、严重人际矛盾问题等重大事件等。
是
否
儿童出现自伤、自杀倾向或其他危及自身安全的行为。
是
否
儿童及家庭主动表达需求并强烈要求介入服务。
是
否
儿童及家庭近期经历重大自然灾害。
是
否
儿童出现1个月以上无社交，生活不规律，辍学等情况。
是
否
一个月内，儿童的身体状态和行为表现发生较大变化。
是
否
特殊情况说明
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