新辅助患者营养相关问卷调查
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 居住地
农村
城镇
城市
5. 婚姻
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中
专科及以上
7. 家庭人均月收入
＜1000元
1000-3000元
3001-5000元
5001-8000元
＞8000元
8. 新辅助治疗周期
9. 上次治疗室输液方式
中心静脉
外周留置针
10. 术前营养支持方案
无
口服营养补充剂
肠内营养
肠外营养
联合营养
安德森症状评估量表特异性模块 (MDASI-GI)
11. 1、您疼痛最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
12. 2、您疲乏最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
13. 3、您恶心最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
14. 4、您睡眠不安最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
15. 5、您最苦恼的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
16. 6、您气短最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
17. 7、您健忘最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
18. 8、您食欲下降的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
19. 9、您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
20. 10、您口干最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
21. 11、您悲伤感最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
22. 12、您呕吐最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
23. 13、您麻木感最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
24. 14、您便秘最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
25. 15、您腹泻或造口水样便最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
26. 16、您吞咽困难最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
27. 17、您胃口改变最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
28. 18、您感觉饱胀最严重的程度为?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
29. NRS2002评分
疲乏量表
30. 1.您容易疲劳吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
31. 2.您想躺下休息吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
32. 3.您感到筋疲力尽吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
33. 4.您觉得自己变得粗心了吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
34. 5.您感到精力充沛吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
35. 6.您的身体有疲劳感吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
36. 7.您觉得说错话的时候增多了吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
37. 8.您对很多事情都感兴趣吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
38. 9.您对什么都感到厌烦吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
39. 10.您觉得自己变得健忘了吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
40. 11.您做事情能集中注意力吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
41. 12.您觉得对什么都提不起劲吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
42. 13.您觉得自己的思维变迟钝了吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
43. 14.您能激励自己去做事情吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
44. 15.您疲劳的无所适从吗？
完全没有
1
2
3
4
5
非常多
心理痛苦温度计
45. 0代表无痛苦，10代表心理极度痛苦。请您选出最能体现您近期心理痛苦程度的数字
没有痛苦
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度痛苦
情绪抑制量表
46. 1.即使别人对你很粗鲁，你也会礼貌地对他（她）吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
47. 2.你是否觉得和别人谈论自己的感受是一件容易的事？
不会
0
1
2
3
4
总是
48. 3.当你觉得自己被误解时，你是否觉得很难为自己辩护？
不会
0
1
2
3
4
总是
49. 4.你会表达出你的感受吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
50. 5.你会告诉别人你的真实想法吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
51. 6.你会不会觉得很难坚持自己的权力？
不会
0
1
2
3
4
总是
52. 7.即使是亲密的朋友，你是否觉得很难和他（她）谈论你的真实感受？
不会
0
1
2
3
4
总是
53. 8.当你生气时，你会努力控制自己的情绪吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
54. 9.当你感到焦虑和担心时，你是否会努力表现得很平静？
不会
0
1
2
3
4
总是
55. 10.你是否会因为有些话可能会伤害他人而不说出来？
不会
0
1
2
3
4
总是
56. 11.你有没有觉得你被别人利用了？
不会
0
1
2
3
4
总是
57. 12.既使你感到难过的时候，你还会假装很开心吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
58. 13.你有没有过想告诉别人你的感受，最终却因为不好意思而没说出口？
不会
0
1
2
3
4
总是
59. 14.你会让你的朋友看出你的心情怎样吗？
不会
0
1
2
3
4
总是
世界卫生组织五项身心健康指标
60. 1.我感觉快乐，心情舒畅。
一直
5
4
3
2
1
0
没有
61. 2.我感觉宁静和放松。
一直
5
4
3
2
1
0
没有
62. 3.我感觉充满活力、精力充沛。
一直
5
4
3
2
1
0
没有
63. 4.我睡醒时感到清新，得到足够休息。
一直
5
4
3
2
1
0
没有
64. 5.我每天的生活充满了有趣的事情。
一直
5
4
3
2
1
0
没有
领悟社会支持量表
65. 1.在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
66. 2.我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
67. 3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
68. 4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
69. 5.当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
70. 6.我的朋友能真正地帮助我。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
71. 7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
72. 8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
73. 9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
74. 10.在我的生活中，有些人（领导、亲戚、同学）关心着我的感情。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
75. 11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
76. 12.我能与朋友们讨论自己的难题。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
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