IKDC膝关节主观评估表（常州源自在康复）

请选出您认为最符合的情况选项，将您认为在无明显病症时您能达到的最高活动水平下的病症分级，即使您实际上并未进行这种水平的活动

1. 您的姓名：

2. 请输入您的手机号码：

3. 请输入您的出生日期：

4. 填表日期

5. 您在不产生膝关节疼痛的情况下，最大活动量有多大

运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转运动量大的运动，如重体力劳动，滑雪或网球中度的运动，如中体力劳动、滑雪或慢跑轻度的运动，如步行、家务或园艺因膝疼而不能从事上述任何一种活动

6. 在最近4周内，或从受伤时开始，疼痛发生的频率如何

从来没有(0)

经常疼痛(10)

7. 如果有疼痛，严重程度怎么样？

从来没有(0)

非常疼痛(10)

8. 在最近4周内，或从受伤时开始，膝关节僵硬或肿胀的程度如何？

没有轻度中度较重非常重

9. 膝关节无明显肿胀情况下，您能进行的最大程度的活动是：

10. 在最近4周，或从受伤时开始，您的膝关节是否出现过绞索（卡住动不了）

是否

11. 您在膝关节不发生明显酸软（打软腿）的情况下，能进行的最大程度的活动是：

12. 您能有规律地参加的最大程度的活动是：

13. 您的膝关节对以下活动的影响达到何种程度;

a.上楼

b.下楼

c.向前跪下

d.下蹲

e.弯膝坐下

f.从椅子上站起

g.向前直跑

h.用相关退跳跃后落地

i.急起急停

以10分为满分，您如何评价自己的膝关节功能呢？

（10分代表正常良好的功能，0分代表不能进行任何日常活动，包括体育运动）

14. 膝关节受伤前，不能进行日常活动

受限(0)

不受限(10)

15. 膝关节目前的功能，不能进行日常活动

受限(0)

不受限(10)

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